Tablety přípravku Lamictal se mají polykat celé a neměly by se žvýkat, nebo drtit.
Žvýkací/dispergovatelné tablety přípravku Lamictal se mohou žvýkat, rozpouštět v malém objemu vody (alespoň v množství dostačujícím k ponoření celé tablety), nebo se mohou polykat celé a zapíjet malým množstvím vody.
Jestliže se vypočtená dávka lamotriginu (např. k léčbě dětí s epilepsií, nebo pacientů s hepatální dysfunkcí) nerovná určitému počtu celých tablet, má se podávat dávka zaokrouhlená na nejbližší nižší počet celých tablet.
Znovuzahájení léčby
Při znovuzahájení léčby u pacientů, kteří z jakéhokoliv důvodu přestali užívat Lamictal, by měl předepisující lékař posoudit potřebu zvyšování dávky až po dávku udržovací, protože s vysokými úvodními dávkami a s překročením doporučeného postupného zvyšování dávek lamotriginu je spojeno riziko závažné vyrážky (viz bod 4.4). Čím delší je časový interval od poslední dávky, tím opatrněji by mělo probíhat zvyšování dávek k dávce udržovací. Pokud je interval od ukončení podávání lamotriginu delší než pět poločasů (viz bod 5.2), měla by být dávka přípravku Lamictal zvyšována na udržovací dávku podle příslušného schématu.
Jestliže očekávaný přínos léčby jasně nepřeváží možné riziko, doporučuje se, aby Lamictal nebyl znovu podáván pacientům, kterým byla léčba ukončena z důvodu vyrážky spojené s léčbou lamotriginem.
Epilepsie
Doporučená stupňující se dávka a udržovací dávky pro dospělé a dospívající od 13 let (tabulka 1) a pro děti a dospívající od 2 do 12 let (tabulka 2) jsou uvedeny níže. V důsledku rizika vzniku vyrážky by neměla být překročena úvodní dávka ani její následné zvyšování (viz bod 4.4).
Pokud jsou souběžné AED vysazeny, nebo jiné AED/léčivé přípravky dodány do léčebného režimu obsahujícího lamotrigin, je třeba zvážit možný účinek na farmakokinetiku lamotriginu (viz bod 4.5).
Tabulka 1: dospělí a dospívající nad 13 let – doporučený léčebný režim u epilepsie
Léčebný režim
1. a 2. týden
3. a 4. týden
Obvyklá udržovací dávka
Monoterapie:
25 mg/den
(jednou denně)
50 mg/den
(jednou denně)
100 – 200 mg/den
(jednou denně nebo rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
K dosažení udržovací dávky lze denní dávku postupně zvyšovat každý týden až každé dva týdny nejvýše o 50 až 100 mg, dokud není dosaženo optimální odpovědi.
Někteří pacienti vyžadují k dosažení požadované odpovědi denní dávku 500 mg.
Přídatná terapie S valproátem (inhibitor lamotriginové glukuronidace – viz bod 4.5)
Tento dávkovací režim má být použit s valproátem bez ohledu na další současně podávanou léčbu.
12,5 mg/den
(podává se 25 mg obden)
25 mg/den
(jednou denně)
100 – 200 mg/den
(jednou denně nebo rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
K dosažení udržovací dávky lze denní dávku postupně zvyšovat každý týden až každé dva týdny nejvýše o 25 až 50 mg, dokud není dosaženo optimální odpovědi.
Přídatná terapie BEZ valproátu a S induktory lamotriginové glukuronidace (viz bod 4.5)
Tento dávkovací režim má být použit bez valproátu, ale s:
fenytoinem
karbamazepinem
fenobarbitalem
primidonem
rifampicinem
lopinavirem/ritonavirem
50 mg/den
(jednou denně)
100 mg/den
(rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
200 – 400 mg/den
(rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
K dosažení udržovací dávky lze denní dávku postupně zvyšovat každý týden až každé dva týdny nejvýše o 100 mg, dokud není dosaženo optimální odpovědi.
Někteří pacienti vyžadují k dosažení požadované odpovědi denní dávku 700 mg.
Přídatná terapie BEZ valproátu a BEZ induktorů lamotriginové glukuronidace (viz bod 4.5)
Tento dávkovací režim má být použit s jinými přípravky, které výrazně neinhibují, nebo neindukují
lamotriginovou glukuronidaci.
25 mg/den
(jednou denně)
50 mg/den
(jednou denně)
100 – 200 mg/den
(jednou denně nebo rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
K dosažení udržovací dávky lze denní dávku postupně zvyšovat každý týden až každé dva týdny nejvýše o 50 až 100 mg, dokud není dosaženo optimální odpovědi.
U pacientů užívajících léčivé přípravky, u kterých farmakokinetická interakce s lamotriginem v současnosti není známá (viz bod 4.5), má být použit léčebný režim doporučený pro kombinaci lamotriginu s valproátem.
Tabulka 2: děti a dospívající ve věku od 2 do 12 let – doporučený léčebný režim u epilepsie (vyjádřený jako celkové denní dávky v mg/kg tělesné hmotnosti/den):
Léčebný režim
1. a 2. týden
3. a 4. týden
Obvyklá udržovací dávka
Monoterapie u záchvatů typických absencí
0,3 mg/kg/den
(jednou denně nebo rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
0,6 mg/kg/den
(jednou denně nebo rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
1 – 15 mg/kg/den
(jednou denně nebo rozděleně do dvou denních dávek)
K dosažení udržovací dávky mohou být dávky zvýšené nejvýše o 0,6 mg/kg/den
každý týden až každé dva týdny, dokud není dosaženo optimální odpovědi. Maximální udržovací dávka je 200 mg /den.
Přídatná terapie S valproátem (inhibitor lamotriginové glukuronidace – viz bod 4.5)
Tento dávkovací režim má být použit s valproátem bez ohledu na další současně podávanou léčbu.
0,15 mg/kg/den*
(jednou denně)
0,3 mg/kg/den
(jednou denně)
1 – 5 mg/kg/den
(jednou denně nebo rozděleně do dvou denních dávek)
K dosažení udržovací dávky mohou být dávky zvýšené nejvýše o 0,3 mg/kg každý týden až každé dva týdny, dokud není dosaženo optimální odpovědi. Maximální udržovací dávka je 200 mg/den.
Přídatná terapie BEZ valproátu a S induktory lamotriginové glukuronidace (viz bod 4.5)
Tento dávkovací režim má být použit bez valproátu, ale s:
fenytoinem
karbamazepinem
fenobarbitalem
primidonem
rifampicinem
lopinavirem/ritonavirem
0,6 mg/kg/den
(rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
1,2 mg/kg/den
(rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
5 - 15 mg/kg/den
(jednou denně nebo rozděleně do dvou denních dávek)
K dosažení udržovací dávky mohou být dávky zvýšené nejvýše o 1,2 mg/kg každý týden až každé dva týdny, dokud není dosaženo optimální odpovědi. Maximální udržovací dávka je 400 mg/den.
Přídatná terapie BEZ valproátu a BEZ induktorů lamotriginové glukuronidace (viz bod 4.5)
Tento dávkovací režim má být použit s jinými přípravky, které výrazně neinhibují, nebo neindukují
lamotriginovou glukuronidaci.
0,3 mg/kg/den
(jednou denně nebo rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
0,6 mg/kg/den
(jednou denně nebo rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
1 - 10 mg/kg/den
(jednou denně nebo rozděleně do dvou denních dávek)
K dosažení udržovací dávky mohou být dávky zvýšené nejvýše o 0,6 mg/kg každý týden až každé dva týdny, dokud není dosaženo optimální odpovědi. Maximální udržovací dávka je 200 mg/den.
U pacientů užívajících léčivé přípravky, u kterých farmakokinetická interakce s lamotriginem v současnosti není známá (viz bod 4.5), má být použit léčebný režim doporučený pro kombinaci lamotriginu s valproátem.
* Pokud je vypočtená denní dávka u pacientů užívajících valproát 2,5 mg a více, ale méně než 5 mg, lze přípravek Lamictal 5 mg žvýkací / dispergovatelné tablety v prvních dvou týdnech užívat obden. Pokud je vypočtená denní dávka u pacientů užívajících valproát menší než 2,5 mg, Lamictal se nemá podávat.
Aby se u dětí zajistily přesné terapeutické dávky, je nutné průběžně sledovat tělesnou hmotnost a při její změně revidovat dávkování. Je pravděpodobné, že pacienti ve věku dvou až šesti let budou potřebovat udržovací dávky na horní hranici doporučeného dávkového rozmezí.
Je-li při přídatné léčbě dosaženo kontroly epilepsie, současné užívání antiepileptik může být ukončeno a pacienti mohou pokračovat v monoterapii přípravkem Lamictal.
Je třeba vzít na vědomí, že vzhledem k tomu, že nejnižší dostupná síla žvýkacích/dispergovatelných tablet přípravku Lamictal je 5 mg, není možné zahájit léčbu lamotriginem přesně podle doporučených instrukcí k dávkování u pediatrických pacientů s tělesnou hmotností nižší než 17 kg.
Děti ve věku do 2 let
Údaje o účinnosti a bezpečnosti podávání lamotriginu jako přídatné léčby epilepsie s parciálními záchvaty dětem ve věku od 1 měsíce do 2 let jsou omezené (viz bod 4.4). Nejsou žádná data o podávání u dětí do 1 měsíce. Lamictal se tedy nedoporučuje podávat dětem do 2 let. Pokud je na základě klinické potřeby přesto rozhodnuto přípravek podat, viz body 4.4, 5.1 a 5.2.
Bipolární porucha
Doporučené zvyšování dávek a udržovací dávky u dospělých pacientů od 18 let jsou uvedeny níže v tabulkách. Přechodný režim zahrnuje zvyšování dávek lamotriginu k udržovací stabilizující dávce za více než šest týdnů (viz tabulka 3), po které jiné psychotropní přípravky a/nebo antiepileptika mohou být vysazeny, je-li to z klinického hlediska indikováno (viz tabulka 4). Úprava dávky následující po přidání dalších psychotropních přípravků a/nebo antiepileptik je rovněž uvedena níže (viz tabulka 5). Vzhledem k riziku výskytu vyrážky by neměla být překročena úvodní dávka ani její následné zvyšování (viz bod 4.4).
Tabulka 3: dospělí od 18 let - doporučené zvyšování dávek až po udržovací celkovou denní stabilizující dávku při léčbě bipolární poruchy
Léčebný režim
1. a 2. týden
3. a 4. týden
5. týden
Stabilizující dávka
(6. týden)*
Monoterapie s lamotriginem, NEBO přídatná terapie BEZ valproátu a BEZ induktorů lamotriginové glukuronidace (viz bod 4.5):
Tento dávkovací režim má být použit s jinými přípravky, které výrazně neinhibují, nebo neindukují
lamotriginovou glukuronidaci.
25 mg/den
(jednou denně)
50 mg/den
(jednou denně nebo rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
100 mg/den
(jednou denně nebo rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
200 mg/den – obvyklá cílová dávka pro optimální odpověď (jednou denně nebo rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
V klinických studiích byly užívány dávky v rozmezí 100 až 400 mg/den.
Přídatná terapie S valproátem (inhibitor lamotriginové glukuronidace – viz bod 4.5) :
Tento dávkovací režim má být použit s valproátem bez ohledu na jinou podpůrnou léčbu.
12,5 mg/den
(podává se 25 mg obden)
25 mg/den
(jednou denně)
50 mg/den
(jednou denně, nebo rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
100 mg/den - obvyklá cílová dávka pro optimální odpověď
(jednou denně, nebo rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
Maximální denní dávka 200 mg může být podána v závislosti na klinické odpovědi.
Přídatná terapie BEZ valproátu a S induktory lamotriginové glukuronidace – viz bod 4.5):
Tento dávkovací režim má být použit bez valproátu, ale s:
fenytoinem
karbamazepinem
fenobarbitalem
primidonem
rifampicinem
lopinavirem/ritonavirem
50 mg/den
(jednou denně)
100 mg/den
(rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
200 mg/den
(rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
V 6. týdnu 300 mg/den a je-li potřeba, dávka se zvýší v 7. týdnu na obvyklou cílovou dávku 400 mg/den k dosažení optimální odpovědi
(rozdělené ve dvou dílčích dávkách).
U pacientů užívajících léčivé přípravky, u kterých farmakokinetická interakce s lamotriginem v současnosti není známa (viz bod 4.5), má být použito zvyšování dávkování lamotriginu doporučené pro kombinaci lamotriginu s valproátem.
*Cílová stabilizující dávka se mění v závislosti na klinické odpovědi.
Tabulka 4: dospělí od 18 let - udržovací stabilizující celková denní dávka u bipolární poruchy po vysazení souběžné léčby
Jakmile je dosažena cílová udržovací stabilizující denní dávka, ostatní přípravky mohou být vysazeny, jak je ukázáno níže.
Léčebný režim
Současná stabilizující dávka lamotriginu
(před vysazením)
1. týden
(začátek vysazování léčby)
2. týden
3. týden
(a další)*
Vysazování léčby valproátem (inhibitor lamotriginové glukuronidace - viz bod 4.5), v závislosti na původní dávce lamotriginu:
Když je valproát vysazen, zdvojnásobí se stabilizující dávka, nepřekračuje se zvýšení o více než 100 mg/týden
100 mg/den
200 mg/den
Udržovat tuto dávku (200 mg/den)
(rozděleně ve dvou dílčích dávkách)
200 mg/den
300 mg/den
400 mg/den
Udržovat tuto dávku �(400 mg/den)
Vysazování induktorů lamotriginové glukuronidace (viz bod 4.5), v závislosti na původní dávce lamotriginu:
Tento dávkovací režim má být použit při vysazení následujících přípravků:
fenytoinu
karbamazepinu
fenobarbitalu
primidonu
rifampicinu
lopinaviru/ritonaviru
400 mg/den
400 mg/den
300 mg/den
200 mg/den
300 mg/den
300 mg/den
225 mg/den
150 mg/den
200 mg/den
200 mg/den
150 mg/den
100 mg/den
Vysazování přípravků, které významně NEinhibují ani NEindukují lamotriginovou glukuronidaci (viz bod 4.5) :
Tento dávkovací režim má být použit při vysazení přípravků, které výrazně neinhibují ani neindukují
lamotriginovou glukuronidaci.
Udržovat cílovou dávku dosaženou při eskalaci dávky (dávka 200 mg/den rozdělená ve dvou dílčích dávkách),
(dávkovací rozmezí 100 až 400 mg/den).
U pacientů užívajících léčivé přípravky, u kterých farmakokinetická interakce s lamotriginem v současnosti není známá (viz bod 4.5), je doporučený režim léčby lamotriginem tento: zpočátku udržovat stávající dávku a léčbu lamotriginem upravovat v závislosti na klinické odpovědi.
* Je-li třeba, může být dávka zvýšena až na 400 mg/den.
Tabulka 5: dospělí od 18 let – nastavení denní dávky lamotriginu po přidání jiných přípravků u bipolární poruchy:
S nastavením denní dávky lamotriginu při přidání jiných přípravků nejsou klinické zkušenosti. Nicméně, na základě interakčních studií s jinými přípravky, byla vytvořena následující doporučení:
Léčebný režim
Současná stabilizující dávka lamotriginu (před nasazením přídatné léčby)
1. týden
(začátek s přídatnou léčbou)
2. týden
3. týden a další
Přidání valproátu (inhibitor lamotriginové glukuronidace – viz bod 4.5), v závislosti na původní dávce lamotriginu:
Tento dávkovací režim má být použit
200 mg/den
100 mg/den
Udržovat tuto dávku (100 mg/den)
s valproátem bez ohledu na další
300 mg/den
150 mg/den
Udržovat tuto dávku (150 mg/den)
současně podávanou léčbu.
400 mg/den
200 mg/den
Udržovat tuto dávku (200 mg/den)
Přidání induktorů lamotriginové glukuronidace pacientům NEužívajícím valproát (viz bod 4.5), v závislosti na původní dávce lamotriginu:
Tento dávkovací režim má být použit, při přidání
následujících přípravků bez valproátu:
fenytoinu karbamazepinu
fenobarbitalu
primidonu
rifampicinu
lopinaviru/ritonaviru
200 mg/den
200 mg/den
300 mg/den
400 mg/den
150 mg/den
150 mg/den
225 mg/den
300 mg/den
100 mg/den
100 mg/den
150 mg/den
200 mg/den
Přidání přípravků BEZ signifikantní inhibice, nebo indukce lamotriginové glukuronidace (viz bod 4.5):
Tento dávkovací režim má být použit, při přidání jiných přípravků bez signifikantní inhibice, nebo indukce
lamotriginové glukuronidace.
Udržovat cílovou dávku dosaženou při eskalaci dávky (200 mg/den; dávkovací rozmezí 100 - 400 mg/den).
U pacientů užívajících léčivé přípravky, u kterých farmakokinetická interakce s lamotriginem v současnosti není známá (viz bod 4.5), má být použit léčebný režim lamotriginu doporučený pro kombinaci s valproátem.
Ukončení podávání lamotriginu pacientům s bipolární poruchou
Při náhlém vysazení lamotriginu se v klinických studiích v porovnání s placebem neprokázalo zvýšení incidence, závažnosti ani typu nežádoucích účinků. Proto pacienti mohou ukončit léčbu přípravkem Lamictal bez postupného snižování dávek.
Děti a dospívající do 18 let
Vzhledem k nedostatečným údajům o bezpečnosti a účinnosti se nedoporučuje podávat Lamictal dětem do 18 let (viz bod 4.4).
Obecná doporučení pro dávkování přípravku Lamictal u zvláštních skupin pacientů
Ženy užívající hormonální antikoncepci
U kombinace ethinylestradiol/levonorgestrel (30 µg/150 µg) bylo prokázáno přibližně dvojnásobné zvýšení clearance lamotriginu vedoucí ke sníženým hladinám lamotriginu. Po titraci může být potřeba vyšší udržovací dávka lamotriginu (až dvojnásobně) k docílení maximální terapeutické odpovědi. V průběhu týdne bez medikace („týden bez tablet“) bylo pozorováno dvojnásobné zvýšení hladiny lamotriginu. Není možné vyloučit výskyt nežádoucích účinků souvisejících s dávkou, proto by se mělo zvažovat užívání antikoncepce, jejichž režim nezahrnuje týden bez medikace, jako léčba první volby (např. kontinuální hormonální antikoncepce nebo nehormonální metody antikoncepce; viz body 4.4 a 4.5).
Začátek užívání hormonální antikoncepce u pacientek, které již užívají udržovací dávky lamotriginu a NEužívají induktory lamotriginové glukuronidace
Ve většině případů je třeba udržovací dávku lamotriginu zvýšit až na dvojnásobek (viz body 4.4 a 4.5). Doporučuje se, aby se od doby zahájení podávání hormonální antikoncepce dávka lamotriginu zvýšila každý týden o 50 až 100 mg/den, podle individuální klinické odpovědi. Zvýšení dávky by nemělo překročit toto rozmezí, pokud klinická odpověď nepodpoří výraznější zvýšení. Měření plazmatických koncentrací lamotriginu před a po zahájení užívání hormonální antikoncepce mohou být brána jako potvrzení, že je původní koncentrace lamotriginu udržována. Je-li to nutné, dávka by měla být upravena. Ženám užívajícím hormonální antikoncepci, jejichž režim zahrnuje jeden týden bez medikace („týden bez tablet“), by monitorování plazmatické hladiny lamotriginu mělo být provedeno během 3. týdne aktivní léčby, tj. v 15. až 21. den cyklu antikoncepce. Proto by jako lék první volby měla být zvažována antikoncepce bez týdne bez medikace (např. kontinuální hormonální antikoncepce nebo nehormonální metody antikoncepce; viz body 4.4 a 4.5).
Ukončení užívání hormonální antikoncepce u pacientek, které již užívají udržovací dávky lamotriginu a NEužívají induktory lamotriginové glukuronidace
Ve většině případů je třeba udržovací dávku lamotriginu snížit až o 50 % (viz body 4.4 a 4.5). Doporučuje se postupné snižování denní dávky lamotriginu o 50 – 100 mg každý týden (rychlostí nepřesahující 25 % celkové denní dávky týdně) během třítýdenního období, jestliže klinická odpověď nenaznačuje jinak. Měření plazmatických koncentrací lamotriginu před a po ukončení užívání hormonální antikoncepce může být bráno jako potvrzení udržení původní koncentrace lamotriginu. Ženám, které si přejí ukončit užívání hormonální antikoncepce zahrnující jeden týden bez léčby („týden bez tablet“), by mělo být provedeno monitorování plazmatické hladiny lamotriginu během 3. týdne aktivní léčby, tj. v 15. až 21. den cyklu antikoncepce. Vzorky pro posouzení hladin lamotriginu po trvalém ukončení užívání antikoncepčních tablet by neměly být odebírány v průběhu prvního týdne po ukončení antikoncepce.
Začátek léčby lamotriginem u pacientek, které již užívají hormonální antikoncepci
Zvyšování dávky by mělo sledovat normální doporučené dávkování popsané v tabulkách.
Zahájení a ukončení léčby hormonální antikoncepcí u pacientek, které již užívají udržovací dávky lamotriginu a UŽÍVAJÍ induktory lamotriginové glukuronidace
Přizpůsobení doporučené udržovací dávky lamotriginu nemusí být potřebné.
Užívání s atazanavirem/ritonavirem
Pokud se lamotrigin přidává k zavedené léčbě atazanavirem/ritonavirem, není nutná žádná úprava doporučeného postupného zvyšování dávky lamotriginu.
U pacientů, kteří již dostávají udržovací dávky lamotriginu a neužívají induktory glukuronidizace, může být nutné dávku lamotriginu zvýšit, pokud se k léčbě přidává atazanavir/ritonavir, nebo snížit, pokud se atazanavir/ritonavir vysazuje. Před a v průběhu 2 týdnů po zahájení nebo ukončení léčby atazanavirem/ritonavirem je třeba provádět kontroly hladiny lamotriginu v plazmě, aby bylo možné sledovat, zda není nutné dávku lamotriginu upravit (viz bod 4.5).
Užívání s lopinavirem/ritonavirem
Pokud se lamotrigin přidává k zavedené léčbě lopinavirem/ritonavirem, není nutná žádná úprava doporučeného postupného zvyšování dávky lamotriginu.
U pacientů, kteří již dostávají udržovací dávky lamotriginu a neužívají induktory glukuronidizace, může být nutné dávku lamotriginu zvýšit, pokud se k léčbě přidává lopinavir/ritonavir, nebo snížit, pokud se lopinavir/ritonavir vysazuje. Před a v průběhu 2 týdnů po zahájení nebo ukončení léčby lopinavirem/ritonavirem je třeba provádět kontroly hladiny lamotriginu v plazmě, aby bylo možné sledovat, zda není nutné dávku lamotriginu upravit (viz bod 4.5).
Pacienti nad 65 let
Těmto pacientům není zapotřebí upravovat doporučené dávkování. Farmakokinetika lamotriginu není v této věkové skupině významně odlišná od farmakokinetiky mladších dospělých (viz bod 5.2).
Pacienti s renální dysfunkcí
Při podávání přípravku Lamictal pacientům s renálním selháním je třeba zvýšená obezřetnost. �U pacientů s terminálním stádiem renálního selhání se úvodní dávky lamotriginu mají řídit průvodní medikací. Snížení udržovací dávky je zapotřebí u pacientů s výrazným snížením renálních funkcí (viz body 4.4 a 5.2).
Pacienti s hepatální dysfunkcí
Obecně mají být úvodní, postupně zvyšované i udržovací dávky sníženy u pacientů se středně těžkou hepatální dysfunkcí (stupně B podle Child-Pughovy klasifikace) přibližně o 50 % a u pacientů s těžkou hepatální dysfunkcí (stupně C podle Child-Pughovy klasifikace) přibližně o 75 %. Zvyšované a udržovací dávky mají být upraveny podle klinické odezvy (viz bod 5.2).