Upozornění
Obecné: Nízkomolekulární hepariny nelze volně zaměňovat, jelikož se liší svým výrobním postupem, molekulární hmotností, specifickou anti Xa aktivitou, jednotkami a dávkováním. To vede k rozdílným farmakokinetickým vlastnostem a s tím spojeným biologickým účinkům (například antitrombinové aktivitě, interakci s destičkami). Je třeba proto zvláště věnovat pozornost návodu k použití pro každý přípravek.
Injekce enoxaparinu sodného, stejně jako všechna ostatní antikoagulancia, je nutné podávat s velkou obezřetností při onemocněních se zvýšenou tendencí ke krvácení, jako je např. porucha hemostázy, anamnéza peptického vředu, ischemický iktus v nedávné době, nekontrolovaná těžká arteriální hypertenze, diabetická retinopatie, nedávný neurochirurgický výkon či oční operace.
Stejně jako u jiných antikoagulancií se krvácení může vyskytnout kdekoli (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Dojde-li ke krvácení, je třeba lokalizovat jeho původ a nasadit odpovídající léčbu.
Heparin může suprimovat adrenální sekreci aldosteronu a vést k hyperkalémii, zejména u pacientů s diabetem mellitem, chronickým renálním selháním, preexistující metabolickou acidózou, zvýšenou koncentrací draslíku v plazmě, nebo u pacientů užívajících kalium šetřící diuretika. Riziko hyperkalémie se zvyšuje s trváním terapie, ale je obvykle reverzibilní. Pokud léčba trvá déle než 7 dní, měla by být koncentrace draslíku v plazmě u rizikových pacientů měřena před zahájením léčby heparinem a poté pravidelně v průběhu léčby.
Spinální/epidurální anestezie : Podobně jako u ostatních antikoagulancií došlo vzácně při podávání enoxaparinu sodného při spinální/epidurální anestezii k výskytu regionálních neuroaxiálních hematomů, které vedly k dlouhodobému nebo trvalému ochrnutí. Tyto případy jsou výjimečné při dávce 4 000 anti-Xa IU (40 mg) podkožně 1 x denně či nižší. Riziko může být vyšší při podávání vyšších dávek enoxaparinu sodného, při užití pooperačních epidurálních katetrů nebo při současném podávání přípravků ovlivňujících hemostázu, jako jsou NSAID, inhibitory agregace krevních destiček nebo jiná antikoagulancia (viz 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce). Riziko je také vyšší při opakovaných nebo traumatizujících punkcích míšního kanálu u pacientů s anamnézou spinálních operací nebo se spinální deformitou.
Při plánování nebo provádění kontinuální epidurální nebo spinální anestezie při léčbě enoxaparinem je nejlépe provést zavedení nebo odstranění katetru před podáním enoxaparinu. Jinak je nutno vyčkat s prováděním zákroku na období nízké antikoagulační aktivity enoxaparinu. Zavedení či vynětí katetru by mělo následovat 10 - 12 hodin po podání profylaktické dávky enoxaparinu sodného, v případě podání vyšší dávky (100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) 2xd. či 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg) 1xd.) by tento interval měl být 24 hodin. Následující dávku enoxaparinu je možno podat nejdříve za 2 hodiny po odstranění katetru. Pacient by měl být upozorněn, aby v případě výskytu příznaků neurologické poruchy (bolest zad v bederní oblasti páteře, znecitlivění nebo slabost dolních končetin, porucha funkce střeva nebo močového měchýře) okamžitě informoval lékaře. Pacient vyžaduje mimořádnou pozornost a časté monitorování neurologického nálezu. V případě podezření na příznaky hematomu v míšním kanálu je nutno provést urgentní diagnostiku a zahájit léčbu včetně provedení míšní dekomprese.
Trombocytopenie
Enoxaparin sodný je třeba podávat s mimořádnou opatrností u nemocných s anamnézou trombocytopenie (s nebo bez trombózy) vyvolané standardním heparinem nebo nízkomulekulárním heparinem. Riziko heparinem indukované trombocytopenie může trvat několik let. Pokud existuje anamnestické podezření na heparinem indukovanou trombocytopenii, má in vitro provedený agregační destičkový test omezenou výpovědní hodnotu. Rozhodnutí, zda lze enoxaparin sodný podat, musí být učiněno pouze na základě konzultace s odborníkem.
Monitorování počtu destiček:
I u nízkomolekulárních heparinů existuje riziko trombocytopenie vyvolané protilátkami indukovanými heparinem, proto je třeba uvážit pravidelné monitorování počtu destiček před léčbou i během léčby těmito látkami. Pokud dojde k trombocytopenii, vyskytne se obvykle mezi 5. a 21. dnem po zahájení léčby (nejčastěji okolo 10. dne), ale může být pozorováno podstatně dříve u pacientů s heparinem indukovanou trombocytopenií v anamnéze. Důkladná anamnéza pacienta je tedy nezbytná.
Riziko recidivy trombocytopenie je také zvýšeno v případě opakovaného podání heparinu v posledních letech.
Monitorování počtu destiček je základní podmínkou indikace a dávkování.
Pokud je potvrzen signifikantní pokles počtu krevních destiček (30 – 50 % z počáteční hodnoty), musí být léčba enoxaparinem sodným okamžitě přerušena a pacient převeden na jinou terapii.
U pacientů bez trombocytopenie v anamnéze je doporučeno sledovat počet destiček 2x týdně.
U pacientů s heparinem indukovanou trombocytopenií v anamnéze platí následující:
Recidiva trombocytopenie, která není závislá na intervalu od předchozí trombocytopenie a druhu dříve podaného heparinu, může vzniknout náhle a může být velmi závažná.
Je proto důležité:
pokud možno volit jinou antitrombotickou léčbu,
pokud je léčba heparinem nezbytná, monitorovat počet destiček minimálně 1x denně a léčbu maximálně zkrátit a přejít co nejdříve na léčbu antagonisty vitaminu K,
být v kontaktu se specializovanou hematologickou laboratoří.
Akutní heparinem indukovaná trombocytopenie
Vždy se jedná o naléhavou situaci vyžadující bezodkladné řešení, a to bez ohledu na výsledky agregačních testů prováděných in vitro. Rutinně jsou schopny provádět několik hodin trvající agregační testy pouze některé specializované laboratoře. Během této doby pokračuje riziko prohlubující se trombocytopenie, která může přejít i v trombózu.
- pokud je heparinová léčba nutná:
ve výjimečných případech může být aplikován další nízkomolekulární heparin, avšak i při negativních in vitro agregačních testech na zkříženou reaktivitu může přetrvávat trombocytopenie nebo vzniknout trombóza.
- pokud heparinová léčba není nevyhnutelná:
léčba heparinem má být neprodleně nahrazena perorálními antikoagulancii. Před dosažením stabilního účinku antagonistů vitaminu K mohou být podávány protidestičkové léky.
Substituce heparinu perorálními antikoagulancii
Klinické a laboratorní monitorování (protrombinový čas vyjádřený v INR) je nutné v souvislosti se stanovením účinku perorálních antikoagulancií. Vzhledem ke zpožděnému nástupu maximálního účinku antagonistů vitaminu K by měl být heparin podáván až do dosažení terapeutické hodnoty INR (2 - 3).
Stanovení aktivity anti-Xa faktoru:
Hemodialýza: dávkování musí být upraveno, pokud je anti-Xa aktivita pod 0,4 anti Xa IU/ml nebo nad 1,2 anti-Xa IU/ml.
Perkutánní koronární revaskularizace
Pro zmírnění rizika krvácení hrozícího po vynětí cévního zavaděče po katetrizaci prováděné během léčby nestabilní anginy pectoris, non-Q infarktu myokardu a akutního infarktu myokardu s ST elevací dodržujte přesně doporučené intervaly mezi dávkami enoxaparinu sodného. Je to důležité k dosažení hemostázy v místě punkce po PCI. V případě použití uzavírajícího zařízení může být sheat odstraněn okamžitě. Pokud je použita manuální kompresní metoda, sheat by měl být odstraněn za 6 hodin po posledním IV/SC podání enoxaparinu sodného. Pokud by měla léčba enoxaparinem sodným pokračovat, další dávka by neměla být podána dříve než 6 až 8 hodin po odstranění sheatu. V místě výkonu by měly být sledovány známky krvácení či vytváření hematomu.
Laboratorní testy
Při podávání profylaktických dávek neovlivňuje enoxaparin sodný signifikantně čas krvácivosti ani ostatní komplexní koagulační testy, nemá vliv na destičkovou agregaci ani neovlivňuje významně vazbu fibrinogenu na destičky.
Při použití vyšších dávek enoxaparinu sodného se může vyskytnout prodloužení časů APTT či ACT, toto prodloužení však není v korelaci s použitou dávkou přípravku, a je proto nevhodné k monitoraci aktivity enoxaparinu sodného.
Náhrada srdeční chlopně
Nejsou k dispozici data týkající se bezpečnosti a účinnosti podávání enoxaparinu sodného v prevenci tromboembolismu u pacientů s chlopenní náhradou. Podávání enoxaparinu sodného se proto v těchto případech nedoporučuje. (viz též 4.6 Těhotenství a kojení).
Opatření při použití
Nepodávat intramuskulárně.
Podobně jako u ostatních antikoagulancií je třeba podávat injekce s enoxaparinem sodným jen po pečlivém zvážení poměru rizika ku prospěchu léčby a s velkou obezřetností za stavů se zvýšenou tendencí ke krvácení jako je:
- poruchy hemostázy
anamnéza peptického vředu
ischemický iktus v nedávné době
nekontrolovaná těžká hypertenze
diabetická retinopatie
neurochirurgický výkon či oční operace v nedávné době.
Opatrnosti je též třeba při podávání enoxaparinu pacientům s renální a jaterní nedostatečností.
V případě akutního infekčního nebo revmatického onemocnění je profylaktické podání enoxaparinu indikováno, pokud je tento stav spojen s nejméně jedním následujícím tromboembolickým rizikovým faktorem:
věk nad 75 let
nádorové onemocnění
tromboembolie v anamnéze
obezita
hormonální terapie
srdeční selhávání
chronická respirační nedostatečnost
Krvácení u starších pacientů
V profylaktickém dávkovém rozmezí nebyla u starších pacientů pozorována zvýšená tendence ke krvácení. Větší riziko krvácení u starších pacientů (zejména ve věku nad 80 let) může být v terapeutickém dávkovém rozmezí. Doporučuje se pečlivé klinické monitorování (viz 4.2 Dávkování a způsob podání: Starší pacienti a 5.2 Farmakokinetické vlastnosti: Starší pacienti).
Renální insuficience
U pacientů se sníženými renálními funkcemi dochází ke zvýšení expozice enoxaparinem sodným a tím ke zvýšení rizika krvácení. Protože expozice enoxaparinem sodným je významně zvýšena u závažné renální insuficience (clearance kreatininu <30 ml/min), doporučuje se při terapeutickém i profylaktickém dávkování úprava dávky. Ačkoliv nejsou nutné úpravy dávkování u pacientů s mírným (clearance kreatininu 50-80 ml/min) a středně závažným (clearance kreatininu 30-50 ml/min) stupněm snížení renálních funkcí, doporučuje se pečlivé klinické monitorování (viz 4.2 Dávkování a způsob podání: Renální insuficience a 5.2 Farmakokinetické vlastnosti: Renální insuficience).
Nízká hmotnost
Zvýšená expozice enoxaparinem sodným při profylaktickém dávkování (kdy dávky nebyly upraveny s ohledem na tělesnou hmotnost) byla pozorována u žen s nízkou hmotností (< 45 kg) a mužů s nízkou hmotností (< 57 kg). To může vést ke zvýšenému riziku krvácení, a proto se u těchto pacientů doporučuje pečlivé klinické sledování (viz 5.2 Farmakokinetické vlastnosti: Hmotnost).