| salt:hasText
| - Pro léčbu postmenopauzálních symptomů má být hormonální substituční léčba nasazována pouze tehdy, mají-li tyto symptomy negativní dopad na kvalitu života pacientky. Ve všech případech je třeba pečlivě zhodnotit přínosy a rizika léčby nejméně jedenkrát za rok. Hormonální substituční léčba pak může pokračovat jen tehdy, je-li přínos vyšší než riziko.
Před zahájením léčby estrogeny je třeba odebrat úplnou osobní a rodinnou anamnézu, podle níž se pak provádí fyzikální vyšetření (včetně pánve a prsů). Pravidelně v průběhu léčby je třeba provádět periodická lékařská vyšetření (včetně mamografie), jejichž povaha a frekvence je individuálně přizpůsobena pacientce. Ženy musí být poučeny, že jakékoli změny prsů mají sdělit svému lékaři.
Stavy, které vyžadují dohled
Pokud jsou přítomny některé z níže uvedených stavů nebo se tyto vyskytly v minulosti nebo došlo k jejich zhoršení těhotenstvím či v průběhu dřívější hormonální léčby, pacientku je nutné pečlivě sledovat. Je třeba mít na paměti, že se tyto stavy mohou vrátit nebo zhoršit během léčby přípravkem OESTROGEL, zejména:
Leiomyom (děložní fibroidy) nebo endometrióza,
Anamnéza nebo rizikové faktory tromboembolických poruch (viz níže),
Rizikové faktory pro estrogen-dependentní nádory, např. dědičnost prvního stupně pro rakovinu prsu,
Hypertenze,
Poruchy jater (např. jaterní adenom),
Diabetes mellitus s nebo bez vaskulárních komplikací,
Cholelitiáza,
Migréna nebo (závažné) bolesti hlavy,
Systémový lupus erythematosus,
Hyperplazie endometria v anamnéze (viz níže),
Epilepsie,
Astma,
Otoskleróza,
Léčba má být okamžitě přerušena při zjištěné kontraindikaci a v následujících případech:
- Žloutenka nebo výrazné zhoršení jaterních funkcí
- Významné zvýšení krevního tlaku
- Nově vzniklá bolest hlavy typu migrény
- Těhotenství
Endometriální hyperplazie
Riziko endometriální hyperplazie nebo karcinomu se zvyšuje s délkou podávání estrogenů. U žen se zachovanou dělohou lze toto riziko výrazně snížit přidáním progestagenu na nejméně 12 dní z cyklu. U dávek estradiolu >50 µg/den nebyla endometriální bezpečnost přidaných gestagenů studována.
Krvácení z vysazení a špinění se může objevit během prvních měsíců terapie. Pokud se objeví nějakou dobu po užívání přípravku anebo pokud pokračuje i po vysazení léčby, má být důkladně vyšetřena příčina. Je nutné vyloučit malignitu endometria včetně eventuelní endometriální biopsie.
Stimulace estrogeny může vést k maligní transformaci reziduí endometriózy. Proto je třeba zvážit přidání progestagenu k estrogenu také u žen po hysterektomii, provedené z důvodu endometriózy, právě kvůli možným reziduálním ložiskům endometriózy.
Rakovina prsu
Randomizované kontrolované studie ( WHI) a epidemiologické studie,včetně studie MWS ( Million Women Study) prokázaly zvýšené riziko karcinomu prsu u pacientek užívajících estrogeny, kombinace estrogen-progestagen nebo tibolon po dobu několika let (viz. odstavec 4.8. Nežádoucí účinky). U všech typů HRT je zvýšené riziko zřejmé po několika letech užívání, ale navrací se k dřívější hodnotě během několika ( nejvýše 5 let) od vysazení.
MWS studie prokázala, že relativní riziko karcinomu prsu u CEE estrogenů ( conjugated equine oestrogens) nebo estradiolu (E2) bylo vyšší když byl přidán progestagen, ať už sekvenčně nebo kontinuálně bez ohledu na typ progestagenu. Způsob podání nemá na výši rizika vliv.
Ve studii WHI bylo kontinuální podávání kombinovaného produktu s CEE estrogenem a medroxyprogesteron-acetátem (CEE+MPA) spojeno s výskytem karcinomů prsu, které byly větší velikosti a měly častější metastázy do lokálních mízních uzlin ve srovnání s placebem.
HRT, zvláště kombinovaná léčba estrogenem a progestagenem, zvyšuje denzitu mamografického zobrazení, které může nežádoucím způsobem ovlivnit radiologickou detekci rakoviny prsu.
Žilní trombóza
Léčba HRT je spojena s vyšším relativním rizikem rozvoje venózního tromboembolizmu (VTE), tj. hluboké žilní trombózy nebo plicního embolizmu. Jedna randomizovaná kontrolovaná studie a epidemiologické studie zjistily dva až třikrát vyšší riziko u uživatelek ve srovnání s ženami neužívajícími HRT. U žen neužívajících HRT se odhaduje, že počet případů VTE, které se vyskytnout během 5-letého období, je asi 3 na 1000 žen ve věku 50-59 let a 8 na 1000 žen ve věku 60-69 let. Odhaduje se, že u zdravých žen, které užívají HRT pět let, bude počet dodatečných případů VTE během 5-letého období 2 až 6 (nejlepší odhad = 4) na 1000 žen ve věku 50-59 let a 5 až 15 (nejlepší odhad = 9) na 1000 žen ve věku 60-69 let. Výskyt takové příhody je pravděpodobnější v prvním roce užívání HRT než v dalších letech.
Obecně uznávanými rizikovými faktory VTE jsou osobní nebo rodinná anamnéza, závažná obezita (Body Mass Index > 30 kg/m²) a systémový lupus erythematosus (SLE). Ohledně role křečových žil u VTE nedošlo ke shodě.
Pacientky s VTE v anamnéze nebo s diagnostikovanými trombofilními stavy mají zvýšené riziko VTE. HRT může toto riziko zvýšit. K vyloučení trombofilní predispozice by měla být vyšetřena osobní nebo významná rodinná anamnéza tromboembolizmu nebo opakovaného spontánního potratu. Až do pečlivého vyhodnocení trombofilních faktorů nebo zahájení antikoagulační léčby by mělo být použití HRT u těchto pacientek považováno za kontraindikované. U žen, které již užívají antikoagulační léčbu, je potřebné pečlivé zvážení přínosu a rizika HRT.
Riziko VTE může být přechodně zvýšeno při delším upoutání na lůžku, velkém úrazu nebo velké operaci. Stejně jako u všech pacientů po operaci by měla být věnována velmi pečlivá pozornost profylaktickým prostředkům k prevenci VTE po chirurgickém zákroku. Je-li pravděpodobné, že po plánovaném chirurgickém zákroku bude následovat delší upoutání na lůžko, zvláště po břišních nebo ortopedických operacích, je třeba zvážit dočasné přerušení HRT čtyři až šest týdnů před zákrokem, je-li to možné. Léčba by neměla být znovu zahájena, dokud žena nebude opět zcela mobilní.
Pokud se po zahájení léčby rozvine VTE, lék by měl být vysazen. Pacientky by měly být poučeny, aby okamžitě vyhledaly lékaře, pokud zjistí potenciální tromboembolický symptom (např. bolestivé otoky končetin, náhlá bolest na hrudi, dušnost).
Jedna nedávno provedená případová kontrolovaná studie (ESTHER) uvedla určité důkazy pro to, že orální, ale nikoliv transdermální ERT je spojeno s rizikem VTE. Zmíněné údaje naznačují, že pokud se jedná o tromboembolické riziko, mohlo by transdermální ERT být bezpečnější než perorální ERT.
Koronární ateroskleróza (CAD)
Randomizované kontrolované studie neposkytují žádné důkazy o kardiovaskulárním prospěchu kontinuálního kombinovaného užívání konjugovaných estrogenů a medroxyprogesteronacetátu (MPA).. Dvě velké klinické studie ( WHI and HERS – Heart and Estrogen/ progestin Replacement Study) prokázaly možné zvýšení rizika kardiovaskulární morbidity v prvním roce užívání, přičemž nebyl pozorován žádný celkový přínos. Pro ostatní HRT přípravky existují pouze omezená data z randomizovaných kontrolovaných studií, zkoumajících vlivy na kardiovaskulární morbiditu nebo mortalitu. Není tedy jisté, zda zmíněné závěry platí také pro HRT produkty.
Mozková mrtvice
Ve velké randomizované studii ( WHI) bylo zjištěno jako vedlejší závěr zvýšené riziko ischemické cévní mozkové příhody při kontinuální léčbě kombinovaným přípravkem estrogeny+MPA u žen, které neužívají HRT, se odhaduje, že počet případů cévní mozkové příhody, které se vyskytnou v 5-letém období, je asi 3 na 1000 žen ve věku 50-59 let a 11 na 1000 žen ve věku 60-69 let. Odhaduje se, že u žen, které užívají konjugované estrogeny a MPA po dobu 5 let bude počet dodatečných případů o až 3 (nejlepší odhad = 1) na 1000 uživatelek ve věku 50-59 let a 1 až 9 (nejlepší odhad = 4) na 1000 uživatelek ve věku 60-69 let. Zda toto zvýšené riziko platí i pro ostatní přípravky HRT není známo.
Ovariální karcinom
Dlouhodobé užívání (nejméně 5-10 let) pouze estrogenových HRT přípravků u žen po hysterektomii bylo v některých epidemiologických studiích spojováno se zvýšeným rizikem ovariálního karcinomu. Není jisté, zda dlouhodobé užívání kombinované HRT přináší odlišné riziko než pouze estrogenové přípravky
Další stavy
Estrogeny mohou vyvolat retenci tekutin, proto by pacientky s kardiální nebo renální dysfunkcí měly být pečlivě sledovány. Pacientky v terminálním stádiu renální insuficience by měly být pečlivě sledovány, neboť se v krevním oběhu očekává zvýšená hladina estrogenů.
Ženy již trpící hypertriglyceridémií by měly být během estrogenové substituce nebo HRT pečlivě sledovány, neboť u tohoto stavu byly zaznamenány vzácné případy velkého zvýšení triglyceridů v plazmě vedoucí k pankreatitidě.
Estrogeny zvyšují hladinu thyroid-vážícího globulinu (TBG), což vede ke zvýšení celkové hladiny hormonu štítné žlázy v oběhu, měřeno jodem navázaným na protein (PBI), hladinami T4 (chromatograficky nebo radio-imunologickými zkouškami) nebo hladinami T3 (radio-imunologickými zkouškami). Snižuje se zpětné vychytávání T3, což odráží zvýšený TBG. Koncentrace volného T4 a T3 jsou nezměněné. I další vazebné proteiny mohou být v séru zvýšeny, tj. kortikoidy vážící globulin (CBG), pohlavní hormony vážící globulin (SHBG), což vede ke zvýšení hladin kortikosteroidů a pohlavních steroidů v krevním oběhu. Koncentrace volného nebo biologicky aktivního hormonu se nemění. Mohou být zvýšeny i další plazmatické proteiny (substrát angiotenzin/renin, alfa-I-antitrypsin, ceruloplasmin).
Neexistují žádné přesvědčivé důkazy o zlepšení kognitivních funkcí. Z WHI studie jsou jisté známky možného zvýšeného rizika demence u žen, které začaly užívat kontinuální kombinovanou CEE+MPA léčbu po 65 roku věku. Není známo, jestli tato zjištění platí také pro mladší post-menopauzální ženy nebo pro jiné HRT přípravky.
Většina výše uvedených zjištění byla pozorována hlavně při perorálním podání.
(cs)
|
![[RDF Data]](/fct/images/sw-rdf-blue.png)
![[cxml]](/fct/images/cxml_doc.png)
![[csv]](/fct/images/csv_doc.png)
![[text]](/fct/images/ntriples_doc.png)
![[turtle]](/fct/images/n3turtle_doc.png)
![[ld+json]](/fct/images/jsonld_doc.png)
![[rdf+json]](/fct/images/json_doc.png)
![[rdf+xml]](/fct/images/xml_doc.png)
![[atom+xml]](/fct/images/atom_doc.png)
![[html]](/fct/images/html_doc.png)