| salt:hasText
| - Remifentanil má být podáván pouze na pracovi štích plně vybavených pro monitorování a podporu respiračních a kardiovaskulárních funkcí a pouze osobami zvlášť vyškolenými v aplikaci anestetik a v rozpoznávání a léčbě nežádoucích účinků silně účinných opioidů, včetně respirační a kardiální resuscitace. Školení těchto osob musí zahrnovat také zprůchodnění a udržování průchodnosti dýchacích cest a umělou plicní ventilaci.
Kontinuální infuze přípravku remifentanilu musí být podávány kalibrovanýmí infuzními soupravami, buď do přívodní kanyly rychle proudící nitrožilní infuzí, nebo samostatným žilním přístupem. Přívodní infuzní souprava (hadička) má být opatřena samostatným vstupem (nebo odbočkou) a pevně připojena k nitrožilní kanyle z umělé hmoty. Aby byl mrtvý prostor celé soupravy co nejmenší, má být odbočka co nejblíže nitrožilní kanyle (viz bod 6.6 další informace včetně tabulek s příklady infuzních rychlostí pro tělesnou hmotnost a pomocí titrace remifentanilu u pacientů, kteří potřebují anestezii).
Je nutné věnovat zvláštní péči tomu, aby se zabránilo uzavření nebo rozpojení přívodních infuzních cest a aby po skončení aplikace přípravku Remifentanil Kabi byly tyto cesty (přívodní a žilní kanyla) náležitě očištěny od zbytků roztoku tohoto přípravku (viz bod 4.4). Je nutno se vyvarovat neúmyslnému podání a proto by se měl hadičkový set po skončení podávání odstraněn.
Remifentanil Kabi může být také podáván systémem „target controlled infusion“ (TCI-cílově kontrolovanané infuze), tj. programovanou infuzí s regulací cílové hladiny pomocí speciální infuzní pumpy vybavené farmakokinetickým modelem (podle Minta) zohledňujícím věk pacienta a ideální tělesnou hmotnost (LBM).
Remifentanil je určen výhradně k nitrožilnímu podání a nesmí se podávat epidurálně ani intratékálně (viz bod 4.3).
Ředění
Remifentanil se nesmí podávat neředěný, po rekonstituci lyofilizovaného prášku. Podmínky uchovávání viz bod 6.3 a bod 6.6 doporučení roztoků k ředění a návod na rekonstituci/ředění přípravku před podáním.
4.2.1 Celková anestezie
Podávání přípravku remifentanilu je individuální podle odpovědi pacienta.
4.2.1.1 Dospělí
Podání manuálně kontrolovanou infuzí (MCI)
Tabulka 1: Doporučené dávkování u dospělých
Bolusová injekce přípravku remifentanilu
((g/kg)
Kontinuální infuze přípravku remifentanilu
(µg/kg/min)
Počáteční rychlost
Rozmezí
Uvedení anestezie
1
(podání nesmí být kratší než 30 sekund)
0,5 to 1
_
Současné anestetikum
Udržování anestezie u ventilovaných pacientů
• oxid dusný (66%)
0,5 to 1
0,4
0,1 to 2
• isofluran
(počáteční dávka 0,5 MAC)
0,5 to 1
0,25
0,05 to 2
• propofol
(počáteční dávka 100 (g/kg/min)
0,5 to 1
0,25
0,05 to 2
Podává-li se remifentanil formou bolusové infuze, nesmí být toto podání kratší než 30 sekund.
Při doporučených dávkách remifentanil významně snižuje množství hypnotika potřebného k udržení anestezie. Aby se předešlo nadměrné hloubce anestezie, má se isofluran nebo propofol podávat v uvedených doporučených dávkách, aby se předešlo zvýšení hemodynamických účinků (hypotenze a bradykardie) remifentanilu.
Nejsou k dispozici žádné údaje pro doporučení dávkování při současném podání s jinými hypnotiky , než které jsou uvedeny v tabulce s remifentanilem.
Úvod do anestezie
Při úvodu do anestezie je nutné podávat přípravek Remifentanil Kabi spolu s hypnotikem, např. propofolem, thiopentalem nebo isofluranem. Podání rimifentanilu po hypnotiku snižuje svalovou ztuhlost. Remifentanil lze aplikovat infuzí rychlostí 0,5 až 1
Udržování anestezie u ventilovaných pacientů:
Po endotracheální intubaci je nutné snížit rychlost infuze remifentanilu podle použité anestetické techniky, jak je uvedeno v tabulce výše.. Vzhledem k rychlému nástupu a krátkému trvání účinku remifentanilu lze rychlost jeho podávání v průběhu anestezie titrovat a to vzhůru 25% až 100% inkrementy nebo dolů 25% až 50% dekrementy, každé 2 minuty až každých 5 minut tak, aby bylo dosaženo požadované úrovně (-opioidní odezvy. Při nedostatečně hluboké anestezii může být další pomalá bolusová injekce podána každé 2 minuty až každých 5 minut.
Anestezie při spontánním dýchání u pacientů s anestézií se zabezpečením dýchacích cest (např. laryngeální anestetickou maskou) :
Při spontánní ventilační anestezii u pacientů se zabezpečením dýchacích cest respirátory je pravděpodobné, že dojde k dechovému útlumu. Je třeba věnovat zvýšenou pozornost respiračním účinkům, eventuálně kombinovat se svalovou ztuhlostí. Zvláštní opatrnost je nutná při úpravě dávky podle potřeb pacienta; může nastat i potřeba podpůrné ventilace. Mělo by být k dispozici adekvátní monitorovací zařizení pro pacienty, kterým se podává remifentanil. Je bezpodmínečně nutné, aby toto zařizení bylo plně vybavené k odstranění respirační deprese (musí být k dispozici ventilační zařízení) a ztuhlosti svalů ( více informací viz bod 4.4)
Doporučená počáteční rychlost infuze k úvodu a udržení anestezie je 0,04
Bolusové injekce se nedoporučují u pacientů se spontánním dýcháním.
Remifentamin se nesmí podávat jako analgetikum u výkonů, kdy pacienti zůstávají při vědomí nebo dostávají během výkonu podporu dýchacích cest.
Souběžná medikace:
Při podávání remifentanilu je třeba snížit dávky inhalovaných anestetik, hypnotik a benzodiazepinů potřebných k indukci anestezie (viz bod 4.5).
Používá-li se při anestezii současně s remifentanilem isofluran, thiopental, propofol nebo temazepam, snižují se dávky těchto léčiv až o 75 %.
Ukončení aplikace během přechodu do bezprostřední pooperační fáze:
Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku remifentanilu není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Chirurgickým pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, je nutné podat analgetika před ukončením podání remifentanilu nebo těsně po jeho ukončení. U analgetik s delším účinkem je třeba ponechat dostatečně dlouhou dobu k dosažení maximálního účinku. Volba analgetika se musí přizpůsobit typu operace a úrovni pooperační péče.
Jestliže před koncem chirurgického výkonu nebyla dostatečně včas podána dlouhodoběji působící analgetika, může být zapotřebí bezprostředně po operaci pokračovat v aplikaci remifentanilu, dokud dlouhodoběji působící analgetika nedosáhnou maxima svého účinku.
Pokud se v podávání remifentanilu pokračuje po výkonu musí být podáván v prostředí plně vybaveném pro monitorování a podporu respiračních a kardiovaskulárních funkcí , a pod pečlivým dohledem osob zvláště vyškolených v rozpoznávání a zvládání respiračních účinků silně účinkujících opioidů.
Dále se doporučuje, aby byli u pacientů pozorně sledovány po operačním výkonu bolesti, hypotenze a bradykardye.
Další informace týkající se podávání ventilovaným pacientům na jednotce intenzivní péče jsou uvedeny v bodě 4.2.3.
U pacientů dýchajících spontánně se má rychlost infuze remifentanilu zpočátku snížit na 0,1 (g/kg/min a potom se rychlost infuze může každých pět minut zvyšovat nebo snižovat nejvýše o 0,025 (g/kg/min, aby se vyvážila úroveň analgézie s dechovou frekvencí..
U spontánně dýchajících pacientů se k tlumení bolesti bezprostředně po operaci nedoporučuje podávat přípravek Remifentanil Kabi bolusovou injekcí.
Podávání pomocí „ Target-Controlled Infusion“ (TCI)- cílově kontrolované infuze
Úvod do anestezie a udržování anestezie u ventilovaných pacientů:
U dospělých ventilovaných pacientů je při úvodu do anestezie nebo při udržování anestezie při užití TCI nutné podávat remifentanil spolu s intravenozním nebo inhalačním hypnotikem (viz tabulka1 pro manuální konrolovanou infuzi). V kombinaci s těmito látkami se analgezie dostečné pro indukci anestezie a k operačnímu výkonu obvykle dosahuje s cílovými krevními koncentracemi remifentanilu v rozmezí 3 až 8 ng/ml. Remifentanil by měl být titrován v závislosti na individuální odpovědi pacienta. U pacientů podstupujících výrazně „nepříjemné“ zákroky mohou být nezbytné dávky až 15 ng/ml.
Ve výše uvedených dávkách remifentanil významně snižuje dávky hypnotik nutných k udržení anestezie. . Aby se zabránilo zvýšení hemodynamických účinků (hypotenze a bradykardie), je třeba podávat isofluran a propofol tak, jak je uvedeno výše viz tabulka 1.
Následující tabulka se týká krevních koncentrací remifentanilu při použití TCI s přiblížením různě manuálně kontrolovanými infuzními rychlostmi v rovnovážném stavu:
Tabulka 2.: krevní koncentrace remifentanilu (nanogramy/ml) použitím Minto (1997) farmakokinetického modelu pacienta těl.hm. 70 kg, výška 170 cm, věk 40 let pohlaví mužské
při různě manuálně kontrolované infuzní rychlosti (mikrogramy/kg/min) při rovnovážném stavu
Infuzní rychlost remifentanilu
(mikrogramy/kg/min)
Krevní koncentrace
Remifentanilu
(nanogramy/ml)
0,05
1,3
0,10
2,6
0,25
6,3
0,40
10,4
0,50
12,6
1,0
25,2
2,0
50,5
Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podání remifentaminu za pomoci TCI při anestezii se spontánním dýcháním.
Ukončení aplikace/ přechod do bezprostřední pooperační fáze:
Na konci operace, kdy je infuze za pomoci TCI ukončena nebo jsou sníženy cílové koncentrace, dojde k obnovení spontánní respirace pravděpodobně při vypočtené koncentraci remifentanilu v rozmezí 1 až 2 ng/ml. Podobně jako u manuálně kontrolované infuze je třeba ještě před ukončením operace podat dlouhodobě působící analgetika ( viz bod 4.2.1.1 Ukončení aplikace/ přechod do bezprostřední pooperační fáze výše viz Manuálně kontrolované infuze ).
Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávat remifentanil formou TCI
k pooperační analgezii.
4.2.1.2 Celková anestezie u pediatrických pacientů (ve věku 1 – 12 let)
Současné podání přípravku remifentanilu s přípravky používanými pro intravenózní anestezii nebylo hodnoceno a proto se nedoporučuje.
Působení Remifentanilu podávaného TCl u pediatrických pacientů nebylo prostudováno a z toho důvodu podávání remifentanilu formou TCl těmto pacientům se nedoporučuje.
Udržování anestezie
Následující dávky jsou doporučeny (viz tab.3) k udržování celkové anestezie:
Tabulka 3: Doporučené dávkování pro pediatrické pacienty ( ve věku od 1 do 12 let)
Souběžně používané anestetikum *
Bolusová injekce
((g/kg)
Kontinuální infuze přípravku
((g/kg/min)
počáteční rychlost
udržovací rychlost
halothan
(počáteční dávka 0,3 MAC)
1
0,25
0,05 až 1,3
sevofluran
(počáteční dávka 0,3 MAC)
1
0,25
0,05 až 0,9
isofluran
(počáteční dávka 0,3 MAC)
1
0,25
0,06 až 0,9
*Současné podávání s oxidem dusným/kyslíkem v poměru 2:1.
Podává-li se remifentanil bolusovou injekce, nesmí být toto podání kratší než 30 sekund. Vlastní chirurgický výkon nesmí začít dříve než 5 minut po zahájení infuze přípravku remifentanilu, pokud nebyla simultánně podána bolusová dávka tohoto přípravku.
Při podávání samotného oxidu dusného (70%) a typická udržovací infuzní rychlost remifentanilu je 0,4 až 3 (g/kg/min. Ačkoli nebyly provedeny specifické studie u dětí, údaje z klinických studií u dospělých naznačují, že vhodnou počáteční rychlostí je 0,4 (g/kg/min.
Pediatričtí pacienti mají být monitorováni a dávka se jim má titrovat podle hloubky analgézie vhodné pro daný chirurgický výkon.
Souběžná medikace:
V uvedených doporučených dávkách remifentanil významně snižuje množství hypnotika potřebné k udržení anestezie. Aby se předešlo nadměrné hloubce anestezie, má se isofluran, halothan a sevofluran podávat v uvedených doporučených dávkách, aby se nezvýšil hemodynamický účonek (hypotenze a bradykardie) remifentanili.. Nejsou k dispozici žádná doporučení pro dávkování při simultánní aplikaci jiných hypnotik spolu s remifentanilem (viz také výše: Podávání manuálně kontrolovanou infuzí (MCI), Souběžná medikace).
Uspořádání pro pacientyv bezprostřední pooperační fázi/
Zahájení podávání alternativních analgetik před ukončením podávání remifentanilu:
Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku remifentanilu není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Chirurgickým pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, je nutné podat analgetika před ukončením podání remifentanilu. U analgetik s delším účinkem je třeba ponechat dostatečně dlouhou dobu k dosažení maximálního účinku. Volba analgetika, jeho dávka a doba podávání by měla být předem naplánována a musí se přizpůsobit typu chirurgického zásahu a úrovni pooperační péče (viz bod 4.4).
Novorozenci / děti (ve věku do l roku)
Zkušenosti z klinických studíí s podáváním remifentanilu novorozencům a dětem (ve věku do 1 roku, viz bod 5.1) jsou omezené.
Farmakokinetický profil remifentanilu u novorozenců a dětí ve věku do 1 roku je - po korekci podle rozdílů v tělesné hmotnosti – srovnatelný s farmakokinetickým profilem u dospělých ( viz bod 5.2). Není však k dispozici dostatek klinických údajů potřebných pro doporučení dávkování v této věkové skupině.
Použití při celkové intravenózní anestézii (TIVA): Zkušenosti z klinických studíí s podáváním remifentanilu při TIVA u novorozenců (viz bod 5.1) jsou omezené. Nicméně k tomu, aby se mohla udělat jakákoli doporučení v dávkování jsou klinická data omezená.
4.2.1.4 Speciální skupiny pacientů
Doporučené dávkování prospecielní skupiny pacientů (starší a obézní pacientyy, pacienty s jaterní a renální poruchou pacienti podstupující neurochirurkycký zákrok a pacienti s ASA III/IV; viz bod 4.2.4)
4.2.2 Anestezie v kardiochirurgii
Podávání manuálně kontrolovaná infuze
Dávkovaní pro pacienty podstupující kardiochirurgickou operaci viz tabulka 4 níže.
Tabulka 4: Doporučené dávkování při anestezii v kardiochirurgii:
Indikace
Bolusová injekce
((g/kg)
Kontinuální infuze
((g/kg/min)
Počáteční rychlost
Typická udržovací rychlost
Úvod do anestézie
nedoporučuje se
1
–—
Udržování anestezie u ventilovaných pacientů
-
-
-
- isofluran
(počáteční dávka 0,4 MAC)
0,5 až 1
1
0,003 až 4
- propofol
(počáteční dávka 50 (g/kg/min)
0,5 až 1
1
0,01 až 4,3
Pokračování v pooperační analgezii před extubací
nedoporučuje se
1
0 až 1
Úvod do anestezie:
Po podání hypnotika k dosažení ztráty vědomí se má remifentanil podávat infuzí o počáteční rychlosti 1 (g/kg/min. Použití bolusových infuzí remifentanilu se při indukci anestezie u kardiochirurgických pacientů nedoporučuje. K endotracheální intubaci se má přistoupit nejdříve 5 minut po zahájení infuze.
Udržování anestezie:
Po endotracheální intubaci se má rychlost infuze remifentanilu titrovat podle individuálních potřeb pacienta. V případě potřeby je možné podávat i doplňkové bolusové dávky. Vysoce rizikovým kardiakům, těm, kteří podstupují operaci chlopně nebo nemocným se slabou ventrikulární funkcí, má být podávána bolusová dávka maximálně 0,5 (g/kg.
Tato doporučení pro dávkování platí také při kardiochirurgických výkonech v mimotělním oběhu jako je kardiopulmonálním bypassem (viz bod 5.2).
Souběžná medikace:
V uvedených doporučených dávkách remifentanil významně snižuje množství hypnotika potřebné k udržení anestezie. Aby se předešlo nadměrné hloubce anestezie, má se isofluran a propofol podávat v uvedených doporučených dávkách, aby se zabránilo zvýšení hemodynamických účinků (hypotenze a bradykardie) remifentanilu.. Nejsou k dispozici údaje pro doporučení dávkování při simultánní aplikaci jiných hypnotik spolu s remifentanilem (viz také bod výše Podávání manuelně kontrolované infuze (MCI), Souběžná medikace).
Doporučení pro pooperační podávání
Pokračování podávání remifentanilu v pooperační analgezii před extubací:
Doporučuje se, aby se během převodu pacientů na oddělení pooperační péče zachovala rychlost infuze remifentanilu z poslední operační fáze. Po přijetí na oddělení pooperační péče musí být pečlivě monitorována hloubka anestezie a sedace a rychlost infuze remifentanilu přizpůsobena individuálním potřebám pacienta (další informace o péči pacienta na oddělení intenzivní péče viz bod 4.2.3).
Zvolení alternativní analgezie před ukončením podávání remifentanilu:
Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku remifentanilu není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. V dostatečném předstihu před zastavením aplikace remifentanilu musejí být pacientům podána alternativní analgetika a sedativa.Proto se doporučuje ,aby volba konkrétních léčiv, jejich dávkování a doba podání byly naplánovány před ukončením ventilace.
Doporučení pro ukončení podávání remifentaniulu
Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku remifentanilu byly u kardiochirurgických pacientů zaznamenány bezprostředně po ukončení podávání remifentanilu hypertenze, třesavka a bolesti (viz bod 4.8). Aby se snížilo riziko těchto účinků, musí být před ukončením infuze remifentanilu podána alternativní analgetika (tak, jak je uvedeno výše).Doporučuje se, aby se infuze remifentanilu ukončila postupným snižováním o 25 % alespoň po 10 minutách, a to až do ukončení podávání infuze. Při odpojování od ventilátoru se rychlost infuze remifentanilu nemá zvyšovat , ale pouze snižovat a případná potřeba zvýšené analgézie se má krýt doplňkovým podáním alternativních analgetik. Hemodynamické změny, jako je hypertenze a tachykardie, se doporučuje upravit jinými vhodnými léčivy.
Pokud jsou při přechodu k alternativní analgezii podávány opiáty, pacient musí být pečlivě sledován. Přínos z podávání analgetik v pooperačním období by měl vždy převážit potenciální riziko dechového útlumu těchto přípravků.
Podávání cílově kontrolovanou infuzí
Úvod a udržování anestezie
Remifentanil TCI by měl být používán s intravenózními nebo inhalačními hypnotiky při úvodu a udržování anestézie u ventilovaných dospělých pacientů (viz tab.4 Doporučené dávkování při anestezii v kardiochirurgii 4.2.2). Současně s těmito přípravky se analgezie dostečné pro kardiochirurgický výkon obvykle dosahuje při horní hranici rozmezí cílových krevních koncentrací remifentanilu doporučených pro všeobecnou chiurgii. Při titraci remifentanilu v závislosti na individuální odpovědi pacienta byly v klinických studiích použity krevní koncentrace až do 20 ng/ml.
Ve výše uvedených dávkách remifentanil významně snižuje dávky hypnotik nutných k udržení anestezie. Aby se zabránilo nadměrně hluboké anestezii, je třeba podávat isofluran a propofol, aby s zabránilo hemodynamickým účinkům (hypotenze a bradykardie) rimifentanilu (viz tab.4 Doporučené dávkování při anestezii v kardiochirurgii).
Informace týkající se krevních koncentrací remifentanilu získaných při manuálně kontrolované infuzi viz tabulka 2, krevní koncentrace remifentanilu (ng/ml) použitím Minto Modelu (1997) v bodě 4.2.2).
Ukončení aplikace/přechod do bezprostřední pooperační fáze:
Na konci operace, kdy je infuze za pomoci TCI ukončena nebo jsou sníženy cílové koncentrace, dojde k obnovení spontánní respirace pravděpodobně při vypočtené koncentraci remifentanilu v rozmezí 1 až 2 ng/ml. Podobně jako u ručně kontrolované infuze je třeba ještě před ukončením operace podat dlouhodobě působící analgetika (viz bod Ukončení podávání remifentanilu bod 4.2.2).
Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávat remifentanil formou TCI
k pooperační analgezii.
4.2.3 Použití v intenzivní péči
4.2.3.1 U dospělých pacientů
Remifentanil může být podáván k navození analgézie u uměle ventilovaných pacientů na jednotce intenzívní péče. Sedativa by měla být přidána dle potřeby.
Bezpečnost a účinnost remifentanilu u uměle ventilovaných pacientů na jednotce intenzívní péče byla sledována po dobu 3 dnů . Vzhledem k tomu, že pacienti nebyly sledováni déle než 3 dny, nebyla bezpečnost určena pro delší léčbu. Z těchto důvodů se podávání delší než 3 dny se nedoporučuje.
Podávání remifentanilu pomocí TCI nebylo u pacientů na jednotce intenzivní péče hodnoceno a proto není podávání formou TCI u těchto pacientů doporučeno.
Doporučená úvodní dávka remifentanilu pro dospělé je od 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/hod) do 0,15 μg/kg/min (9 μg/kg/hod). Rychlost infuze by měla být zvyšována postupně o 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/hod), aby bylo dosaženo žádané úrovně analgézie a sedace. Po každém zvýšení dávky by měly následovat minimálně pětiminutové intervaly. Úroveň analgézie a sedace by měla být pečlivě monitorována, pravidelně vyhodnocována a rychlost infuze remifentanilu přizpůsobena hloubce analgézie a sedace. Jestliže je dosaženo dávky 0,2 μg/kg/min (12 μg/kg/hod ) bez řádné sedace, doporučuje se přidání vhodného sedativa (viz níže). Dávka tohoto sedativa by měla být přizpůsobena požadované úrovni sedace. Pokud je třeba dosáhnout lepší úrovně analgézie je možné dále zvyšovat dávku remifentanilu o 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/hod) .
Následující tabulka shrnuje úvodní infuzní dávky a typický rozsah dávkování u analgézie a sedace u jednotlivých pacientů.
Tabulka 5 :Doporučené dávkování remifentanilu během intenzivní péče
Kontinuální infuze μg/kg/min (μg/kg/hod)
Úvodní rychlost
Rozmezí
0,1 (6)– 0,15(9)
0,006 (0,38)– 0,74 (44,4)
Podávání remifentanilu formou bolusu se v intenzivní péči nedoporučuje.
Podání remifentanil sníží nároky na současné podávání dalších sedativ.
Obvyklá úvodní dávka dalších sedativ je uvedena níže.
Tabulka 6: Doporučená úvodní dávka dalších nutných sedativ
Sedativum
Bolus
(mg/kg)
Infuzní rychlost
(mg/kg/h)
Propofol
do 0,5
0,5
Midazolam
do 0,03
0,03
Aby byla možná titrace dávky obou léků, přidané sedativum by se nemělo používat ve směsi.
Přídatná analgézie u uměle ventilovaných pacientů podstupujících bolestivé zákroky
Aby bylo dosaženo dostatečné analgézie u umělé ventilovaných pacientů podstupujících nepříjemné nebo bolestivé zákroky, jako je endotracheální odsávání, převazy ran a fyzioterapie. . Je doporučené udržovat dávku remifentanil alespoň na úrovni 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/hod) po dobu minimálně 5 minut před začátkem výše uvedených nepříjemných zákroků.Další zvýšení dávky remifentanilu o 25 – 50 % může následovat každé 2 až 5 minut, pokud předpokládáme zvýšené nároky na analgézii. K dosažení anestezie u těchto zákroků byla použita průměrná dávka remifentanilu 0,25 μg/kg/min (15 μg/kg/hod) s maximem 0,74 μg/kg/min (44,4 μg/kg/hod).
Zavedení alternativní analgezie před ukončením podávání r remifentanilu
Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku remifentanil není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Při podání remifentanilu je třeba vzít v úvahu možnost vzniku tolerance a hyperalgezie.Z tohoto důvodu musejí být v dostatečném předstihu před zastavením aplikace remifentanilu pacientům podána alternativní analgetika a sedativa k prevenci hyperalgezie a souvisejících hemodynamických změn. Zvolena mohou být dlouhodobě působící analgetika perorální, intravenozní nebo regionální analgetika. Dávky mají být titrovány podle individuálních potřeb pacienta.
Při prodlouženém podávání μ-opioidních agonistů existuje možnost rozvoje tolerance.
Pokyny pro extubaci a ukončení podávání remifentanilu
K dosažení hladkého vysazení remifentanilu, se doporučuje postupné snižování dávky remifentanilu na dávku 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/hod) až jednu hodinu před extubací pacienta.
Po extubaci by měla být dávka remifentanilu snižována o 25 % v alespoň 10 minutových intervalech, až do úplného ukončení infuze.Během postupného snižování umělé ventilační podpory by neměla být dávka remifentanilu zvyšována, dávka by měla být pouze snižována a v případě potřeby by měla být použita jiná analgetika.Po ukončení aplikace remifentanilu by měla být intravenozní kanyla odstraněna, aby se zabránilo neúmyslnému podání.
Pokud jsou při přechodu k alternativní analgezii podávány jiné opioidy, pacient musí být pečlivě sledován. Přínos z podávání analgetik v pooperačním období by měl vždy převážit potenciální riziko dechového útlumu.
4.2.3.2 Pediatričtí pacienti vyžadující intenzivní péči
Údaje o použití remifentanilu u pediatrických pacientů na jednotce intenzivní péče nejsou dostupné a proto se podávání této věkové skupině pacientů nedoporučuje.
4.2.3.3 Pacienti se sníženou funkcí ledvin vyžadující intenzivní péči
U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin, včetně těch, kteří vyžadují umělou podporu funkce ledvin není třeba upravovat doporučené dávky remifentanilu. Avšak vylučování karboxylového metabolitu je však u pacientů se sníženou funkcí ledvin sníženo (viz bod 5.2).
4.2.4 Zvláštní skupiny pacientů
4.2.4.1. Dávkování u starších pacientů (starších 65 let)
Celková anestezie:
Při podávání remifentanilu této věkové skupině je nutná opatrnost. Protože byla pozorována vyšší citlivost na farmakologické účinky remifentanilu, má být úvodní dávka remifentanilu u pacientů starších 65 let o polovinu nižší, než je doporučená dávka pro mladší dospělé; později má být dávka titrována podle individuální potřeby pacienta.Toto přizpůsobení dávky se má provést ve všech fázích anestezie při úvodu do anestezie i při jejím udržování i při případném pokračování v analgézii bezprostředně po operaci.
Vzhledem ke zvýšené citlivosti starších pacientů na remifentanil by měla být počáteční cílová koncentrace při použití TCI v rozmezí 1,5 až 4 ng/ml s následnou titrací dle odezvy u jednotlivých pacientů.
Anestezie během kardiochirurgii
Počáteční snížení dávky není nutné (viz bod 4.2.2 ).
Intenzivní péče
Není zapotřebí snižovat úvodní dávku (viz Intenzivní péče výše).
4.2.4.2 Dávkování u obézních pacientů
Při manuálně kontrolované infuzi se u obézních pacientů doporučuje stanovit dávku remifentanilu podle ideální tělesné hmotnosti, protože clearance a distribuční objem remifentanilu u této populace korelují více s ideální než se skutečnou tělesnou hmotností.
Při výpočtu ideální tělesné hmotnosti (LBM) použité ve farmakokinetickém modelu podle Minta je LBM pravděpodobně podhodnocována u žen s indexem tělesné hmotnosti (BMI) vyšším než 35 kg/m2 a u mužů s BMI vyšším než 40 kg/m2. Aby se u těchto pacientů zamezilo podání nedostatečné dávky měl by být remifentanil při použití TCI titrován pečlivě v závislosti na individuální odpovědi pacienta.
4.2.4.3 Dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin
Na základě dosud provedeného výzkumu není zapotřebí dávku u pacientů s poruchou funkce ledvin včetně pacientů na jednotce intenzivní péče nijak upravovat, a však vylučování karboxylového metabolitu je u těchto pacientů sníženo .
.
4.2.4.4 Dávkování u pacientů s poruchou funkce jater
Žádná úprava počáteční dávky, která je uváděna u zdravých dospělých není nutná, jelikoý farmakokinecký profil remifentalu je u této skupiny pacientů nezměněn. Pacienti s těžkými poruchami funkce jater však mohou být poněkud citlivější k depresivnímu vlivu remifentanilu na dechové centrum (viz bod 4.4). Tyto pacienty je nutné pravidelně sledovat a dávku remifentanilu jim upravovat podle individuální potřeby pacienta.
4.2.4.5 Dávkování u pacientů při neurochirurgických výkonech
Jsou omezené zkušenosti s pacienty podstupujícími neurochirurgické operace, ale ukázalo se, že nejsou zapotřebí žádná zvláštní doporučení týkající se dávek.
4.2.4.6 Dávkování u pacientů s ASA III/IV
Celková anestezie :
Protože u pacientů s klasifikací ASA III/IV lze očekávat výraznější hemodynamické účinky silných opioidů, je při podávání remifentanilu těmto pacientům nutná zvláštní opatrnost. Doporučuje se snížit počáteční dávkování a další dávkování titrovat podle odezvy.
U pediatrických pacientů nejsou k dispozici dostatečné údaje o doporučeném dávkování, proto nemůže být podáván dětem.
Při použití TCI by měly být u pacientů s ASA III/IV použity nízké počáteční cílové hodnoty v rozmezí 1,5 až 4 ng/ml, které by měly být postupně upravovány dle odezvy pacienta.
Anestezie v kardiochirurgii:
Počáteční snížení dávky není nutné (viz bod 4.2.2).
Doporučené infuzní rychlosti remofentanilu pro manuálně kontrolovanou infuzi
Tabulka 7 Infuzní rychlosti remifentanilu (ml/kg/h)
Rychlost podávání léčiva
Rychlost infuze (ml/kg/h) roztoku o koncentraci
(μg/kg/min)
20 μg/ml
25 μg/ml
50 μg/ml
250 μg/ml
1mg/50ml
1mg/40ml
1mg/20ml
10mg/40ml
0,0125
0,038
0,03
0,015
Nedoporučuje se
0,025
0,075
0,06
0,03
Nedoporučuje se
0,05
0,15
0,12
0,06
0,012
0,075
0,23
0,18
0,09
0,018
0,1
0,3
0,24
0,12
0,024
0,15
0,45
0,36
0,18
0,036
0,2
0,6
0,48
0,24
0,048
0,25
0,75
0,6
0,3
0,06
0,5
1,5
1,2
0,6
0,12
0,75
2,25
1,8
0,9
0,18
1,0
3,0
2,4
1,2
0,24
1,25
3,75
3,0
1,5
0,3
1,5
4,5
3,6
1,8
0,36
1,75
5,25
4,2
2,1
0,42
2,0
6,0
4,8
2,4
0,48
Tabulka 8: Infuzní rychlostroztoku remifentanilu (ml/h) pro 20μg /ml
Infuzní
rychlost
Tělesná hmotnost pacienta (kg)
(μg/kg/min)
5
10
20
30
40
50
60
0,0125
0,188
0,375
0,75
1,125
1,5
1,875
2,25
0,025
0,375
0,75
1,5
2,25
3,0
3,75
4,5
0,05
0,75
1,5
3,0
4,5
6,0
7,5
9,0
0,075
1,125
2,25
4,5
6,75
9,0
11,25
13,5
0,1
1,5
3,0
6,0
9,0
12,0
15,0
18,0
0,15
2,25
4,5
9,0
13,5
18,0
22,5
27,0
0,2
3,0
6,0
12,0
18,0
24,0
30,0
36,0
0,25
3,75
7,5
15,0
22,5
30,0
37,5
45,0
0,3
4,5
9,0
18,0
27,0
36,0
45,0
54,0
0,35
5,25
10,5
21,0
31,5
42,0
52,5
63,0
0,4
6,0
12,0
24,0
36,0
48,0
60,0
72,0
Taulka 9: Infuzní rychlost roztoku remifentanilu (ml/h) pro 25μg /ml
Infuzní
rychlost
Tělesná hmotnost pacienta (kg)
(μg/kg/min)
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0,0125
0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3,0
0,025
0,6
1,2
1,8
2,4
3,0
3,6
4,2
4,8
5,4
6,0
0,05
1,2
2,4
3,6
4,8
6,0
7,2
8,4
9,6
10,8
12,0
0,075
1,8
3,6
5,4
7,2
9,0
10,8
12,6
14,4
16,2
18,0
0,1
2,4
4,8
7,2
9,6
12,0
14,4
16,8
19,2
21,6
24,0
0,15
3,6
7,2
10,8
14,4
18,0
21,6
25,2
28,8
32,4
36,0
0,2
4,8
9,6
14,4
19,2
24,0
28,8
33,6
38,4
43,2
48,0
Tabulka 10: Infuzní rychlost roztoku remifentanilu (ml/h) pro 50 μg /ml
Infuzní
rychlost
Tělesná hmotnost pacienta (kg)
(μg/kg/min)
30
40
50
60
70
80
90
100
0,025
0,9
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3,0
0,05
1,8
2,4
3,0
3,6
4,2
4,8
5,4
6,0
0,075
2,7
3,6
4,5
5,4
6,3
7,2
8,1
9,0
0,1
3,6
4,8
6,0
7,2
8,4
9,6
10,8
12,0
0,15
5,4
7,2
9,0
10,8
12,6
14,4
16,2
18,0
0,2
7,2
9,6
12,0
14,4
16,8
19,2
21,6
24,0
0,25
9,0
12,0
15,0
18,0
21,0
24,0
27,0
30,0
0,5
18,0
24,0
30,0
36,0
42,0
48,0
54,0
60,0
0,75
27,0
36,0
45,0
54,0
63,0
72,0
81,0
90,0
1,0
36,0
48,0
60,0
72,0
84,0
96,0
108,0
120,0
1,25
45,0
60,0
75,0
90,0
105,0
120,0
135,0
150,0
1,5
54,0
72,0
90,0
108,0
126,0
144,0
162,0
180,0
1,75
63,0
84,0
105,0
126,0
147,0
168,0
189,0
210,0
2,0
72,0
96,0
120,0
144,0
168,0
192,0
216,0
240,0
Table 11: Infuzní rychlost roztoku remifentanilu (ml/h) 250(ml/h)
Infuzní
rychlost
Tělesná hmotnost pacienta (kg)
(μg/kg/min)
30
40
50
60
70
80
90
100
0,1
0,72
0,96
1,20
1,44
1,68
1,92
2,16
2,40
0,15
1,08
1,44
1,80
2,16
2,52
2,88
3,24
3,60
0,2
1,44
1,92
2,40
2,88
3,36
3,84
4,32
4,80
0,25
1,80
2,40
3,00
3,60
4,20
4,80
5,40
6,00
0,5
3,60
4,80
6,00
7,20
8,40
9,60
10,80
12,00
0,75
5,40
7,20
9,00
10,80
12,60
14,40
16,20
18,00
1,0
7,20
9,60
12,00
14,40
16,80
19,20
21,60
24,00
1,25
9,00
12,00
15,00
18,00
21,00
24,00
27,00
30,00
1,5
10,80
14,40
18,00
21,60
25,20
28,80
32,40
36,00
1,75
12,60
16,80
21,00
25,20
29,40
33,60
37,80
42,00
2,0
14,40
19,20
24,00
28,80
33,60
38,40
43,20
48,00
(cs)
|
![[RDF Data]](/fct/images/sw-rdf-blue.png)
![[cxml]](/fct/images/cxml_doc.png)
![[csv]](/fct/images/csv_doc.png)
![[text]](/fct/images/ntriples_doc.png)
![[turtle]](/fct/images/n3turtle_doc.png)
![[ld+json]](/fct/images/jsonld_doc.png)
![[rdf+json]](/fct/images/json_doc.png)
![[rdf+xml]](/fct/images/xml_doc.png)
![[atom+xml]](/fct/images/atom_doc.png)
![[html]](/fct/images/html_doc.png)