| salt:hasText
| - Základní farmakologickou vlastností všech nitrátových přípravků je relaxace hladkých svalových vláken, zejména hladké svaloviny cévní stěny, a následná vazodilatace periferních žil, tepen a koronárních artérií. Nitráty se působením volných SH-skupin glutathionu mění na nitrosothiol, z něhož se pak v endoteliích uvolňuje oxid dusnatý (NO), který je totožný s endoteliálním relaxačním faktorem (EDRF). Ten je přítomný v buňkách neporušeného cévního endotelu a stimuluje guanylátcyklázu. Tento enzym vyvolává produkci cGMP, který snižuje koncentraci volného kalcia v cytosolu, což vede k vyvolání relaxace.
Ve skleroticky změněné tepně je tvorba EDRF narušena. Nitráty tedy v podstatě dodávají EDRF, který chybí při koronárním onemocnění.
Charakteristickou vlastností nitrátů a významným faktorem při terapii je tzv. nitrátová tolerance. Tímto pojmem se označuje rychlé snížení vazoaktivních a antianginózních účinků vznikající při déletrvajícím podávání nitrátů.
Bylo zjištěno, že při kontinuální aplikaci nitrátů dochází obvykle během 24-48 hodin k podstatnému snížení systémových hemodynamických účinků, schopnosti vazodilatace koronárních cév i antiagregačních vlastností nitrátů. K obnovení účinku dojde během 48 hodin po jejich vysazení. Četné studie prokázaly, že ke vzniku tolerance dochází u všech typů organických nitrátů, nezávisle na způsobu podání (s výjimkou sublinguální formy). Tolerance má zkřížený charakter, tj. vzniká na všechny druhy nitrátů současně, nezávisle na vyvolávajícím druhu. Po vyšších dávkách léků nastupuje tolerance dříve než po dávkách nízkých. Účinnost subliguálních nitrátů zůstává i při vzniklé toleranci zachována.
Mechanismus vzniku byl široce zkoumán, ale není úplně objasněn. Nejrozšířenějším vysvětlením je teorie sulfhydrylové deplece. Dlouhotrvající působení exogenního nitrátu vede v buňkách hladkého svalstva k vyčerpání sulfhydrylových skupin nutných k biokonverzi nitrátu na S-nitrosothiol a oxid dusnatý, a to způsobuje pokles aktivace guanylátcyklázy (GC) s následným snížením koncentrace cGMP. Navzdory adekvátní koncentraci nitrátu se tak snižuje jeho vazoaktivní účinek.
Naštěstí je mnohými studiemi potvrzeno, že přerušení působení nitrátu na 8-12 hodin může nitrátové toleranci zabránit, či ji zrušit, jestliže už vznikla. Do praxe se proto zavedlo intermitentní podávání léku. Obvykle je tzv. asymetrické (excentrické) dávkovací schéma, kdy se nitrát podává ráno a odpoledne, např. v 8 a 15 hodin.
V některých studiích byla zjištěna vyšší frekvence epizod noční anginy pectoris a snížení snášenlivosti námahy před ranní dávkou (tzv. efekt nulté hodiny). Toto pozorování se vysvětluje fenoménem z vysazení (rebound f.), který je zapříčiněn zvýšeným vazomotorickým tonem koronárních cév po přerušení léčby.
Intermitentní léčba nitráty nemusí být striktně dodržována u všech pacientů. U některých trvá antianginózní účinek i při kontinuální terapii. Tento rozpor mezi subjektivními a objektivními parametry ischemie není zatím objasněn. Při léčbě je též nutné u pacientů přihlédnout k individuálním rozdílům v rozložení stenokardií a aktivit během dne. V případě potřeby je vhodná kombinace s jiným antianginózním lékem k pokrytí "beznitrátového" období. U variantní anginy pectoris s častými nočními stenokardiemi je vhodnější podávat lék ráno a těsně před spaním. Nitráty také zasahují do systému tromboxan-prostacyklin tak, že snižují tvorbu trmboxanu ve prospěch prostacyklinu. Tím se snižuje agregace a adhezivita trombocytů.
Monosan vyvolává dilataci tepen i žil. Dilatace žil i při nízkých dávkách je výraznější. Je to patrně způsobeno výrazně větší fixací léku v žilní stěně. To vede ke zvětšení periferního žilního poolu. Následují významné zmenšení praeloadu, pokles diastolického tlaku v levé komoře, a tím snížení napětí ve stěně srdečních komor. Spotřeba kyslíku se sníží. Pouze větší dávky nitrátu vedou k poklesu systémového tepenného tlaku, zejména systolického. To vyvolává reflexní kompenzační mechanismy - tachykardii a vazokonstrikci ve splanchnické oblasti. Rozdílný tonus sympatiku a hladina cirkulujících katecholaminů mohou značně ovlivnit hemodynamický účinek nitrátů.
Účinky nitrátů na koronární oběh jsou komplexní. Přímým působením na hladké svaly hlavních epikardiálních větví věnčitých tepen dochází k jejich dilataci. Tento účinek má zásadní význam pro odstranění spasmu. Avšak tím, že nitráty snižují spotřebu kyslíku v srdečním svalu, zasahují do autoregulace svalového metabolismu. Zvětšuje se rezistence arteriol a celkový přísun koronární krve do srdečního svalu se nemění nebo se dokonce sníží.
Důležité však dále je, že nitráty umožňují redistribuci krve v koronárním řečišti ze zdravé oblasti do místa ischemie. Tato redistribuce vede k lepšímu prokrvení především primárně postižených subendokardiálních oblastí myokardu a je zásadně závislá na snížení napětí ve stěně levé komory, tedy na systémovém účinku nitrátů na krevní oběh.
Velkou předností nitrátů v léčbě anginy pectoris je jejich synergické působení s ostatními antianginózními léky, např. Ca-blokátory, betablokátory. To umožňuje jejich kombinované podávání a tím větší naději na výsledný terapeutický efekt.
(cs)
|
![[RDF Data]](/fct/images/sw-rdf-blue.png)
![[cxml]](/fct/images/cxml_doc.png)
![[csv]](/fct/images/csv_doc.png)
![[text]](/fct/images/ntriples_doc.png)
![[turtle]](/fct/images/n3turtle_doc.png)
![[ld+json]](/fct/images/jsonld_doc.png)
![[rdf+json]](/fct/images/json_doc.png)
![[rdf+xml]](/fct/images/xml_doc.png)
![[atom+xml]](/fct/images/atom_doc.png)
![[html]](/fct/images/html_doc.png)