| salt:hasText
| - Léčba postmenopauzálních příznaků hormonální substituční léčbou má být zahájena pouze pro příznaky, které negativně ovlivňují kvalitu života. Ve všech případech je třeba nejméně jednou za rok provádět pečlivé hodnocení možných rizik a prospěchu z léčby a v hormonální substituční léčbě pokračovat pouze tehdy, pokud prospěch převáží možné riziko.
Důkazy o rizicích spojených s používáním hormonální substituční léčby u předčasné menopauzy jsou omezené. Vzhledem k nízké úrovni absolutního rizika u mladších žen, může být rovnováha mezi přínosy a riziky u těchto žen příznivější než u starších žen.
Lékařské vyšetření/ sledování
Před zahájením nebo opětovným nasazením hormonální substituční léčby je třeba odebrat úplnou osobní a rodinnou anamnézu. Pozornost při somatickém vyšetření (včetně vyšetření pánve a prsou) je třeba zaměřit podle těchto údajů, podle kontraindikací (bod 4.3) a podle zvláštních upozornění (bod 4.4). Během léčby se doporučují pravidelné kontroly; jejich četnost a povahu je třeba přizpůsobit konkrétní pacientce. Pacientky je třeba informovat o tom, jaké změny prsů musí oznámit svému lékaři nebo zdravotní sestře (viz níže „Karcinom prsu“). Vyšetření včetně příslušných zobrazovacích metod, jako je mamografie je nutno provést ve shodě s nejnovějšími uznávanými postupy screeningu a upravit podle klinických potřeb konkrétní pacientky.
Stavy vyžadující sledování
Pacientka musí být pečlivě sledována v případě výskytu kteréhokoliv z níže uvedených stavů v současnosti či minulosti a/nebo v případě jejich zhoršení během těhotenství nebo předchozí hormonální léčby. Je třeba brát v úvahu, že se tyto stavy mohu při léčbě implantátem s estradiolem znovu objevit nebo zhoršit. Jde zejména o tyto případy:
leiomyom (uterinní fibriody) nebo endometrióza
rizikové faktory pro tromboembolickou chorobu (viz níže)
rizikové faktory pro estrogen-dependentní tumory, např. výskyt karcinomu prsu u příbuzné prvního stupně
hypertenze
onemocnění jater (např. jaterní adenom)
diabetes mellitus s postižením nebo bez postižení cév
cholelitiáza
migréna nebo (silné) bolesti hlavy
systémový lupus erythematodes
anamnestický údaj o hyperplazii endometria (viz níže)
epilepsie
astma
otoskleróza
Důvody pro okamžité ukončení léčby
Léčbu je nutno ukončit, pokud je zjištěna kontraindikace, a v těchto situacích:
žloutenka nebo zhoršení jaterních funkcí
signifikantní zvýšení krevního tlaku
nový výskyt bolestí hlavy migrenózního typu
těhotenství
Endometriální hyperplazie a karcinom
U žen s intaktní dělohou je riziko hyperplazie endometria a karcinomu je zvýšeno při podávání samotných estrogenů po delší období. Uváděné zvýšení rizika karcinomu endometria u žen užívajících pouze estrogeny je 2 – 12x vyšší v porovnání se ženami, které estrogeny neužívají a závisí na délce léčby a dávce estrogenů (viz bod 4.8). Po ukončení léčby může zůstat zvýšené riziko po dobu nejméně 10 let.
Přidáním gestagenu u žen, které nepodstoupily hysterektomii, cyklicky po dobu alespoň 12 dnů v každém 28denním cyklu nebo trvalou léčbou kombinací estrogenu a gestagenu se zabrání nadměrnému riziku souvisejícím s hormonální substituční léčbou pouze estrogenem. Ke krvácení z průniku a ke špinění může dojít v prvních měsících léčby. Pokud se krvácení z průniku nebo špinění vyskytne až později během léčby nebo pokud pokračuje po ukončení léčby, je třeba vyšetřit příčinu včetně případného provedení biopsie endometria k vyloučení malignity endometria.
Jednostranná stimulace estrogeny může vést k pre-maligní nebo maligní transformaci reziduálních ložisek endometriózy. Proto je třeba u žen po hysterektomii z důvodu endometriózy uvažovat o doplnění substituční léčby estrogeny podáváním gestagenů, pokud je známo, že mají reziduální endometriózu.
Karcinom prsu
Celkové důkazy ukazují na zvýšené riziko karcinomu prsu u žen užívajících hormonální substituční léčbu kombinací estrogenu a gestagenu a možná rovněž i HRT pouze s estrogenem. Toto riziko je závislé na délce užívání hormonální substituční léčby.
Léčba kombinací estrogenu a gestagenu:
Randomizovaná placebem kontrolovaná studie (studie Women’s Health Initiative – WHI) a epidemiologické studie uvádějí shodně zvýšené riziko karcinomu prsu u žen užívajících hormonální substituční léčbu kombinací estrogenu a gestagenu, které se stává zřejmým po asi 3 letech (viz bod 4.8).
Léčba pouze estrogenem:
Ve studii WHI nebylo zjištěno zvýšení rizika karcinomu prsu u žen po hysterektomii, které používaly hormonální substituční léčbu obsahující pouze estrogen. V observačních studiích bylo většinou popisováno malé zvýšení rizika karcinomu prsu, které je podstatně nižší než riziko zjištěné u žen užívajících kombinace estrogenu a gestagenu (viz bod 4.8).
Nadměrné riziko se stává zřejmým po několika letech užívání, vrací se však na výchozí hodnotu po několika (většinou 5) letech po vysazení léčby.
Metody hormonální substituční léčby, zvláště kombinovaná léčba estrogen-gestagen zvyšují denzitu mamografických zobrazení, což může mít negativní vliv na radiologickou diagnostiku karcinomu prsu.
Karcinom vaječníku
Karcinom vaječníku je mnohem vzácnější než karcinom prsu. Dlouhodobé (nejméně 5 - 10 let) užívání přípravků hormonální substituční léčby obsahující pouze estrogeny bylo spojeno s mírně zvýšeným rizikem karcinomu vaječníku (viz bod 4.8). Některé studie, včetně studie WHI naznačují, že dlouhodobé užívání kombinované hormonální substituční léčby může vést k obdobnému, nebo mírně menšímu riziku (viz bod 4.8).
Žilní tromboembolie
Hormonální substituční léčba je spojena s 1,3 – 3x vyšším rizikem vzniku žilní tromboembolie (VTE - venous thromboembolism), t.j. hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie. Výskyt této události je pravděpodobnější v prvním roce používání hormonální substituční léčby nežli později (viz bod 4.8).
Pacientky se známými trombofilními stavy mají zvýšené riziko žilní tromboembolie a hormonální substituční léčba může toto riziko ještě zvýšit. U těchto pacientek je proto hormonální substituční léčba kontraindikovaná (viz bod 4.3).
Mezi obecně uznávané rizikové faktory pro žilní tromboembolii patří používání estrogenů, vyšší věk, velký operační výkon, dlouhodobá imobilizace, obezita (body mass index > 30 kg/m2), těhotenství či období po porodu, systémový lupus erythematodes (SLE) a maligní onemocnění. Na možnou roli varikózních žil u žilní tromboembolie existují rozdílné názory.
Stejně jako u všech pacientů po operaci, je třeba zvážit profylaktická opatření k zabránění vzniku pooperační žilní tromboembolie. Jestliže je po plánované operaci nutná dlouhodobá imobilizace, doporučuje se dočasně přerušit hormonální substituční léčbu, a to 4 – 6 týdnů před operací. S opětovným zahájením léčby je třeba vyčkat až do úplného obnovení pohyblivosti pacientky.
U žen bez anamnézy žilní tromboembolie, u kterých však bylo toto onemocnění přítomno u příbuzných v 1. stupni v mladém věku, se má nabídnout screeningové vyšetření po pečlivém posouzení jeho omezení (při screeningovém vyšetření lze určit jenom část trombofilních poruch). Jestliže je zjištěna trombofilní porucha, která souvisí s trombózou u rodinných příslušníků, případně pokud je porucha „závažná“ (např. deficit antitrombinu, proteinu S nebo proteinu C, případně kombinace těchto poruch), je hormonální substituční léčba kontraindikovaná.
U žen, které jsou již na antikoagulační léčbě, je třeba pečlivě zvážit prospěch z léčby oproti možnému riziku užívání hormonální substituční léčby.
Při výskytu žilní tromboembolie po zahájení léčby je třeba podávání léku ukončit a/nebo podávat odpovídající antikoagulační léčbu. Pacientku je třeba informovat, aby se ihned spojila s lékařem, pokud zaznamená možné příznaky tromboembolie (např. bolestivý otok nohy, náhlá bolest na hrudi, dyspnoe).
Ischemická choroba srdeční (ICHS)
Randomizované kontrolované studie neposkytují žádné doklady o ochraně proti infarktu myokardu u žen s ischemickou chorobou srdeční nebo bez ní, které užívaly hormonální substituční léčbu kombinací estrogenu a gestagenu nebo pouze s estrogenem.
Léčba kombinací estrogenu a gestagenu:
Relativní riziko ICHS při užívání hormonální substituční léčby kombinací estrogenu a gestagenu je mírně zvýšené. Protože výchozí absolutní riziko ischemické choroby srdeční je výrazně závislé na věku, počet případů ICHS navíc, které jsou způsobené užíváním kombinace estrogenu a gestagenu je u zdravých žen kolem menopauzy velmi malé, avšak s rostoucím věkem se zvyšuje.
Léčba pouze estrogenem:
Údaje z randomizovaných kontrolovaných studií neprokazují zvýšení rizika ICHS u žen po hysterektomii, které dostávaly pouze estrogeny.
Ischemická cévní mozková příhoda
Léčba kombinací estrogenu a gestagenu a léčba pouze estrogenem souvisí s až 1,5násobným zvýšením rizika ischemické cévní mozkové příhody. Relativní riziko se nemění s věkem nebo dobou od menopauzy. Jelikož však riziko iktu je výrazně závislé na věku, celkové riziko iktu u žen léčených hormonální substituční terapií roste s věkem (viz bod 4.8).
Další stavy
Estrogeny mohou způsobit retenci tekutin, a proto je třeba pečlivě sledovat pacientky s poruchou funkce srdce nebo ledvin. Při substituci estrogenů nebo hormonální substituční léčbě je nutné pečlivé sledování u žen se stávající hypertriglyceridémií, protože v souvislosti s podáváním estrogenů těmto pacientkám byly zaznamenány ojedinělé případy výrazného zvýšení triglyceridů v plazmě a následného vývoje pankreatitidy.
Estrogeny zvyšují množství globulinu, který váže hormony štítné žlázy (thyroid binding globulin - TGB), což má za následek zvýšení celkového množství thyroidních hormonů dle měření jódu vázaného na bílkovinu (protein-bound iodine - PBI), hladin T4 (sloupcovou chromatografií nebo radioimunoanalýzou) nebo hladin T3 (radioimunoanalýzou). Je sníženo vychytávání T3 pryskyřicí, což odráží elevaci TBG. Hladiny volného T4 a T3 jsou nezměněné. Mohou být zvýšené sérové hladiny dalších vazebných globulinů, např. globulinu vázajícího kortikoidy (corticoid-binding globulin - CBG), globulinu vázajícího pohlavní hormony (sex-hormone-binding globulin - SHBG), což má za následek zvýšenou plazmatickou hladinu kortikosteroidů, resp. pohlavních hormonů. Hladiny volných a biologicky aktivních hormonů jsou nezměněné. Může dojít ke zvýšení hladin dalších plazmatických bílkovin (substrát angiotensinogen/renin, alfa-1-antitrypsin, ceruloplasmin).
Užívání hormonální substituční léčby nemá za následek zlepšení kognitivních funkcí. Existují určité doklady o zvýšení rizika pravděpodobné demence u žen, které zahájily užívání kontinuální kombinované hormonální substituční terapie nebo terapie pouze estrogeny po dosažení věku 65 let.
(cs)
|
![[RDF Data]](/fct/images/sw-rdf-blue.png)
![[cxml]](/fct/images/cxml_doc.png)
![[csv]](/fct/images/csv_doc.png)
![[text]](/fct/images/ntriples_doc.png)
![[turtle]](/fct/images/n3turtle_doc.png)
![[ld+json]](/fct/images/jsonld_doc.png)
![[rdf+json]](/fct/images/json_doc.png)
![[rdf+xml]](/fct/images/xml_doc.png)
![[atom+xml]](/fct/images/atom_doc.png)
![[html]](/fct/images/html_doc.png)