| salt:hasText
| - Před zahájením léčby a pravidelně během léčby se doporučuje provést důkladné všeobecné a gynekologické vyšetření. Je nutné zjistit kompletní osobní a rodinnou anamnézu. Při výskytu opakovaného krvácení z průniku, nevysvětleného vaginálního krvácení a změn na prsou je nutné provést další vyhodnocení.
Před zahájením dlouhodobé léčby je nutno pečlivě zhodnotit poměr prospěchu vzhledem k riziku.
Léčba hormonální substituční terapií by měla být zahájena pouze pokud postmenopauzální symptomy nepříznivě ovlivňují kvalitu života. V každém případě by mělo být minimálně jednou ročně provedeno pečlivé posouzení rizik a přínosů a podávání přípravků HRT by mělo pokračovat, jen pokud přínos převažuje nad riziky.
Důkazy týkající se rizik spojených s používání HRT v postmenopauze jsou limitované. Vzhledem k nízké úrovni absolutního rizika u mladších žen však bilance přínosů a rizik pro tyto ženy může být příznivější, než u starších žen.
Lékařské vyšetření� Před zahájením nebo obnovením HRT se doporučuje získat kompletní osobní a rodinnou anamnézu. Fyzikální vyšetření (včetně vyšetření pánve a prsou) by se mělo řídit touto anamnézou, kontraindikacemi a upozorněními týkajícími se HRT. Během léčby jsou vhodné pravidelné prohlídky, jejichž frekvence a rozsah jsou určeny individuálně. Ženy by měly být poučeny o tom, že jakékoli změny prsou by okamžitě měly hlásit svému lékaři. Pravidelná vyšetření včetně mamografie by měla být prováděna v souladu se současnými platnými screeningovými programy a dle individuálních potřeb pacientky.
Stavy vyžadující dohled
Pokud se objeví kterýkoli z následujících stavů, nebo byl zaznamenán v minulosti, a/nebo byl přítomen během těhotenství či předchozí hormonální terapii, musí být pacientka pečlivě sledována. Je zapotřebí vzít na vědomí, že tyto stavy se mohou znovu objevit nebo se mohou zhoršit během léčby přípravkem SYSTEN. Jedná se o následující stavy:
Leiomyomy (děložní fibroidy) nebo endometrióza;
Rizikové faktory tromboembolické poruchy (viz dále);
Rizikové faktory nádorů podmíněných estrogeny, např. dědičnost rakoviny prsu 1. stupně
Hypertenze
Jaterní poruchy (např. adenom jater)
Diabetes mellitus s nebo bez cévního poškození
Cholelitiáza
Migréna nebo těžké bolesti hlavy
Systémový lupus erythematodes
V anamnéze uváděná hyperplazie endometria (viz dále)
Epilepsie
Astma
Otoskleróza
Dědičný angioedém
Mastopatie
Stavy, které vyžadují monitorování během léčby estrogeny:
Estrogeny mohou způsobovat retenci tekutin. Srdeční nebo renální nedostatečnost by měla být důkladně sledována.
Jaterní poruchy nebo mírné zhoršení funkce jater
Žloutenka v anamnnéze
Preexistující hypertriglyceridemie. Během léčby estrogeny byly hlášeny vzácné případy výrazného vzestupu hladin triglyceridů v plazmě vedoucí k pankreatitidě.
Důvody okamžitého vysazení léčby:�Léčbu je třeba vysadit, jsou-li zjištěny kontraindikace a v případě dále uvedených stavů:
Žloutenka nebo zhoršení funkce jater
Výrazné zvýšení krevního tlaku
Nový výskyt migrenózních bolestí hlavy
Těhotenství
Endometriální hyperplazie
Riziko endometriální hyperplazie a karcinomu se zvyšuje, jsou-li samotné estrogeny podávány po delší dobu ženám s dělohou (viz bod 4.8). Až 3násobné riziko karcinomu endometria bylo stanoveno u estrogenové terapie u žen s dělohou po dobu 1 až 5 let a přetrvávalo několik let po ukončení léčby estrogeny (odvozeno od rizika u žen ve věku 50 let). Ke snížení rizika, nikoli k jeho eliminaci, je doporučeno kombinovat estrogenovou léčbu s gestagenem na nejméně 12 - 14 dní cyklu u žen s intaktní dělohou. Ačkoli léčba progesteronem minimálně 10 dní cyklu redukuje riziko endometriální hyperplasie, které může být předchůdcem karcinomu endometria, je doporučeno 12 -14 dní cyklu k maximalizaci endometriální ochrany. U takovýchto sekvenčních estrogen/estrogen + gestagenních režimů dochází u většiny žen k pravidelnému krvácení.
U žen s dělohou, které netolerují progesteron, může být zvážena léčba neoponovaným estrogenem, je však doporučeno dlouhodobé sledování, které může zahrnovat endometriální biopsii, aby se vyšetřila příčina krvácení z průniku nebo špinění.
Během prvních měsíců léčby se může vyskytnout intermenstruální krvácení nebo špinění. Dojde-li k výskytu intermenstruálního krvácení nebo špinění po delší době léčby nebo pokračuje po jejím vysazení, je nutné vyšetřit příčinu. Vyšetření může vyžadovat endometriální biopsii za účelem vyloučení možnosti endometriálních malignit.
Stimulace neoponovanými estrogeny může vést k pre-maligní nebo maligní transformaci reziduálních ložisek endometriózy. Z tohoto důvodu je zapotřebí u žen, u kterých byla provedena hysterektomie z důvodu endometriózy, posoudit doplnění substituční léčby estrogeny o gestagen, pokud je prokázána reziduální endometrióza.
Endometriální bezpečnost pro náplasti > 50 µg/den s přidáním progesteronu nebyla prokázána.
Karcinom prsu
Souhrnné důkazy naznačují zvýšené riziko karcinomu prsu u žen, které užívaly kombinaci estrogenu s progesteronem a možné riziko také u čistě estrogenové HRT, které je závislé na délce užívání HRT.
Kombinovaná léčba estrogenu s progesteronem:
Randomizovaná placebem kontrolovaná studie (Women´s Health Initiative study WHI) a epidemiologické studie, včetně studie Milion Women Study (MWS), objevily zvýšené riziko karcinomu prsu u žen užívajících několik let estrogeny, estrogeny v kombinaci s progesterony nebo s tibolonem v HRT (viz bod 4.8).
Pro všechny HRT je riziko zvýšené během několika let od zahájení léčby a dále se zvyšuje s dobou trvání, ale vrací se na základní úroveň po několika (maximálně pěti) letech od ukončení léčby.
Ve studii MWS bylo relativní riziko karcinomu prsu u terapie konjugovanými koňskými estrogeny (CEE) nebo estradiolu (E2) vyšší v případech, kdy byl přidán progesteron, buď už kontinuálně nebo sekvenčně, a to nezávisle na typu použitého progesteronu. Nic nenasvědčuje tomu, že by se lišilo riziko u různých způsobů podání.�
Ve studii WHI byla kontinuální kombinovaná léčba konjugovanými koňskými estrogeny a medroxyprogesteron acetátem (CEE + MPA) spojena se vznikem karcinomů prsu, které byly mírně větší a častěji měly místní uzlinové metastázy, než tomu bylo ve skupině s placebem.�HRT, obzvláště kombinovaná léčba estrogen-progesteron, zvyšuje hustotu na mamografických snímcích, což může negativně ovlivnit radiologickou diagnostiku nádorů prsu.
Samostatná léčba estrogeny
Klinická studie WHI nenalezla zvýšené riziko karcinomu prsu u žen po hysterektomii, které užívaly čistě estrogenovou HRT. V pozorovacích studiích bylo mnohem častěji hlášeno nepatrně vyšší riziko karcinomu prsu, než jaké bylo zjištěno u žen při používání kombinace estrogenu s progesteronem.
Mimořádné riziko bylo zřejmé během několika let používání a vrátilo se k normálu během několika (nejčastěji pěti) let po ukončení léčby. HRT, zvláště pak kombinovaná léčba estrogenu s progesteronem zvyšovala hustotu na mamografických snímcích, což může negativně ovlivnit radiologickou diagnostiku nádorů prsů.
Karcinom ovaria
Karcinom ovaria je mnohem vzácnější, než karcinom prsu. Dlouhodobé používání (alespoň 5 až 10 let) čistě estrogenové HRT u žen po hysterektomii, bylo v některých epidemiologických studiích spojováno se zvýšeným rizikem karcinomu ovaria. Některé studie, včetně studie WHI naznačovaly, že dlouhodobé používání kombinované HRT může znamenat stejné nebo nepatrně nižší riziko.
Žilní tromboembolie
HRT je spojena s vyšším relativním rizikem vývoje žilní tromboembolie (VTE), tj. hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie. V jedné randomizované kontrolované studii a epidemiologických studiích se ukázalo, že riziko je 2 - 3x vyšší u pacientek v porovnání s ženami, které HRT neužívají. U žen neužívajících HRT je stanoveno, že počet případů VTE, které se objeví během 5 let, je cca 3 z 1 000 žen mezi 50 - 59 lety a 8 z 1 000 žen mezi 60 - 69 lety. Odhaduje se, že počet případů VTE u zdravých žen užívajících HRT po dobu 5 let se zvýší o 2 až 6 (průměrně 4) na 1 000 žen mezi 50 - 59 roky a o 5 až 15 případů (průměrně 9) na 1 000 žen mezi 60 - 69 roky. Výskyt těchto příhod je pravděpodobnější během 1. roku užívání.
Obecně uznávané rizikové faktory pro VTE zahrnují výskyt VTE v osobní nebo rodinné anamnéze, těžkou obezitu (BMI ( 30 kg/m2) a systémový lupus erythematodes (SLE). U výskytu varikózních žil nepanuje shoda o jejich možném vlivu na VTE.
U pacientek s VTE v anamnéze nebo se známými trombofilickými stavy je zvýšené riziko VTE. HRT může toto riziko zvýšit. Je nutné prověřit výskyt osobního nebo rodinného tromboembolismu v anamnéze nebo opakujících se spontánních potratů, aby byla vyloučena trombofilická predispozice. Dokud nejsou trombofilické faktory důkladně vyšetřeny nebo není zahájena antikoagulační léčba, je HRT kontraindikována. U žen s antikoagulační léčbou je nutné důsledně posoudit přínos HRT oproti jejímu riziku.
Riziko VTE může být dočasně zvýšeno delší nepohyblivostí, závažným úrazem nebo rozsáhlým chirurgickým výkonem. Za účelem prevence pooperační VTE je nutno, jako u všech pacientů po operaci, věnovat důslednou pozornost profylaktickým opatřením. Předpokládá-li se dlouhodobější nepohyblivost, např. při nitrobřišních výkonech nebo operacích dolních končetin, je nutno posoudit případné vysazení HRT 4 - 6 týdnů před výkonem. Léčba by neměla být znovu zahájena, pokud žena není kompletně pohyblivá.
Vyvine-li se VTE po zahájení léčby, je nutno léčbu ukončit. Pacientku je zapotřebí upozornit, že výskyt jakýchkoli potenciálních příznaků tromboembolie musí hlásit lékaři (např. bolestivé otoky nohou, náhlou bolest v hrudi, dyspnoe).
Kardiovaskulární onemocnění (CAD)
Nejsou žádné důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií o kardiovaskulárním přínosu kontinuální kombinované léčby konjugovanými estrogeny a medroxyprogesteron acetátem (MPA). Dvě velké klinické studie (WHI a HERS, t.j. Heart and Estrogen / progestin Replacement Study) ukázaly možné zvýšení rizika kardiovaskulární morbitidy v prvním roce užívání a žádný celkový přínos. Pro ostatní HRT přípravky existují jen částečné údaje z randomizovaných kontrolovaných studií zkoumajících jejich efekt na kardiovaskulární morbiditu či mortalitu. Proto není jasné, zda se tyto závěry dají vztáhnout i na další přípravky HRT.
Estrogen
Z výsledků randomizovaných kontrolovaných údajů nebylo zjištěno zvýšené riziko CAD u žen po hysterektomii, které používaly čistě estrogenovou léčbu. Je nově vzniklá evidence, že zahájení léčby samostatným estrogenem v časné menopauze může zredukovat riziko CAD.
Kombinace estrogenu s progesteronem
Relativní riziko CAD při užívání estrogenové HRT v kombinaci s progesteronem je nepatrně zvýšené. Absolutní riziko CAD je výrazně podmíněno věkem. Počet zvláštních případů CAD u zdravých žen blízko menopauzy díky používání estrogenu v kombinaci s progesteronem je velmi nízké, ale zvyšuje se s přibývajícím věkem.
Cévní mozková příhoda
Jako druhotný výstup z rozsáhlé randomizované klinické studie (studie WHI) bylo zjištěno zvýšené riziko výskytu ischemické cévní mozkové příhody u zdravých žen během kontinuální kombinované léčby konjugovanými estrogeny a medroxyprogesteron - acetátem (MPA). Pro ženy neužívající HRT je stanovený počet případů cévní mozkové příhody během 5 let 3 z 1 000 žen mezi 50 - 59 roky a 11 z 1 000 žen mezi 60 - 69 roky. Pro ženy užívající konjugované estrogeny a MPA 5 let je počet případů zvýšen o 0 - 3 z 1 000 žen (průměr je 1) mezi 50 - 59 roky a o 1 - 9 z 1 000 žen (průměr je 4) mezi 60 - 69 roky. Není známo, zda lze zvýšené riziko aplikovat i na ostatní HRT přípravky.
Kombinovaná léčba estrogenu s progesteronem a čistě estrogenová léčba je spojována s 1,5krát vyšším rizikem ischemické cévní mozkové příhody. Relativní riziko není ovlivněno věkem nebo dobou do menopauzy. Ačkoli základní riziko mozkové příhody je výrazně podmíněno věkem, všeobecné riziko u žen používajících HRT se zvyšuje s věkem.
Demence
HRT nezlepšuje kognitivní funkce.Jsou důkazy o zvýšeném riziku pravděpodobné demence u žen, které začaly používat kombinovanou nebo čistě estrogenovou HRT po dosažení věku 65 let.
Další stavy
Estrogen může způsobit retenci tekutin, proto je vhodné důkladně monitorovat pacientky se srdeční nebo renální dysfunkcí. Pacientky s terminální renální insuficiencí by měly být pozorně sledovány, protože hladina cirkulujících léčivých látek SYSTENU je zvýšena.
Ženy s preexistující hypertriglyceridemií by měly být pečlivě sledovány během estrogenové substituční terapie nebo hormonální substituční terapie, protože byly hlášeny vzácné případy významného zvýšení hladin triglyceridů vedoucí k pankreatitidě.
Estrogeny zvyšují množství transportních proteinů (TBG), což vede ke zvýšení celkového cirkulujícího množství hormonů štítné žlázy, tak jak jsou měřeny jod vázaným proteinem (PBI), hladinami T4 (sloupcovou či radioimunoesejí) nebo hladinami T3 (radioimunoesejí). T3 resin uptake je snížena, což odráží zvýšenou hladinu TBG. Koncentrace volných T4 a T3 jsou nezměněny. Sérové hladiny jiných transportních proteinů mohou být zvýšeny, a to transportní globulin (CBG), globulin vážící pohlavní hormony (SHBG), což vede ke zvýšené hladině cirkulujících kortikosteroidů a pohlavních steroidů. Volné či biologicky aktivní hladiny hormonů nejsou změněny. Hladiny jiných plazmatických bílkovin mohou být také zvýšené (angiotenzinogen / renin substrát, alfa-I-antitrypsin, ceruloplasmin).
Někdy se může objevit chloasma, a to zvláště u žen, které mají chloasma gravidarum v anamnéze. Ženy, které mají dispozici ke vzniku chloasmat, by se měly během používání HRT vyhnout slunění a expozici ultrafialového záření.
Nejsou žádné definitivní důkazy pro zlepšení kognitivních funkcí. Existují údaje z WHI studie o zvýšeném riziku demence u žen, které začnou užívat kontinuální kombinovanou CEE a MPA po dosažení 65 let. Není známo, zda tato zjištění lze aplikovat u mladších postmenopauzálních žen nebo jiných HRT přípravků.
SYSTEN není určen k použití jako antikoncepce.
SYSTEN je nutno uchovávat mimo dosah dětí a domácích zvířat.
(cs)
|
![[RDF Data]](/fct/images/sw-rdf-blue.png)
![[cxml]](/fct/images/cxml_doc.png)
![[csv]](/fct/images/csv_doc.png)
![[text]](/fct/images/ntriples_doc.png)
![[turtle]](/fct/images/n3turtle_doc.png)
![[ld+json]](/fct/images/jsonld_doc.png)
![[rdf+json]](/fct/images/json_doc.png)
![[rdf+xml]](/fct/images/xml_doc.png)
![[atom+xml]](/fct/images/atom_doc.png)
![[html]](/fct/images/html_doc.png)